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附件1

附件1

流行病学个案调查表

流行病学个案调查表

一、基本信息

一、基本信息

1.1传染病报告卡卡片编号：

1.1传染病报告卡卡片编号：

1.2患者姓名：_____(患儿家长姓名：____

)联系电话：_______

1.2患者姓名：（患儿家长姓名：）联系电话：

1.3身份证号：

1.3身份证号：

1.4性别：□男□女

1.4性别：男女

1.5出生日期：____年______月_____日(公历)

1.5出生日期：年月日（公历）

a.年龄：(单位：

a.年龄：（单位：岁月日，如出生日期不详，可填写实足年龄）

岁□月□日，如出生日期不详，可填写实足年龄)

疑似病例

1.6病例分类：

1.6病例分类：疑似病例确诊病例临床诊断病例其他监测病例

确诊病例□临床诊断病例□其他监测病例

1.7发病日期：20_

1.7发病日期：20年月日

____年___月____日

1.8诊断日期：20_

1.8诊断日期：20年月日时

_年___月__日_______时

__年___月___日

1.9死亡日期：20

1.9死亡日期：20年月日

1.10疾病名称：法定传染病：________

1.10疾病名称：法定传染病：

1.11填卡医生：

________

1.11填卡医生：

____

1.12报告单位：

1.12报告单位：

二、流行病学调查信息

二、流行病学调查信息

2.1报告日期：20年月日

2.1报告日期：20__年____月__日

2.2病例户籍：中国大陆中国香港中国澳门中国台湾其他国家_______

2.2病例户籍：□中国大陆□中国香港□中国澳门□中国台湾□其他国家______

户籍地址（大陆户籍填写）：省地（市）县（区）乡（镇、街道）

户籍地相对现住址类型：本县区本市其他县区本省其他地市外省港澳台外国

户籍地相对现住址类型：□本县区□本市其他县区□本省其他地市外省港澳台□外国

如非本县区，发病时在现住址居住时间：7日7—21日22日—2月≥3月

如非本县区，发病时在现住址居住时间：7日□7—21日□22日—2月□≥3月

（注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间）

(注：如为外籍或港澳台病例，则选择在中国大陆居住时间)

2.3是否在集体单位（学校、幼儿园、工厂等）：是否不详

2.3是否在集体单位(学校、幼儿园、工厂等):□是□否□不详

如是，所在集体单位具体名称：

如是，所在集体单位具体名称：

2.4是否发热：是否

2.4是否发热：是否不详如是，则发热日期为：20年月日

不详如是，则发热日期为：20____年___月__日

不详

2.5是否出疹：是否不详如是，则出疹日期为：20年月日

2.5是否出疹：□是否如是，则出疹日期为：20___年____月__日

2.6是否有肺炎并发症是

2.6是否有肺炎并发症是否不详

否□不详

2.7含麻疹风疹成分疫苗接种史(须详细填写)

2.7含麻疹风疹成分疫苗接种史（须详细填写）

剂次（请勾选：0剂1剂含麻疹风疹成