流行病学调查表.docx
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附表 1 流行病学调查表
一、病例的发现 / 报告情况
1.病例的首次发现单位 （具体到科室 ）： 联系方式 : （1） 电话 : （2） 传真 : （3）E-mail: 发现时间 :
□□□□年□□月□□日□□时□□分 2. 首次报告单位 : 接到报告单位 :
报告方式 : □电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分 报告疾病名称 :
3. 首次报告时，是否进行网络直报 : □是 □否 若进行网络直报，报告单位为 :
报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分 报告疾病名称 :
二、 病例一般情况
病例姓名：
性别： □男 □女
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