肺结核流行病学案个调查表.doc
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羊流行病学调查表.doc
羊流行病学调查表
篇一：流行病学调查表大全
鼠疫个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1. 一般情况
1.1病人姓名
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁） 口口
1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道）
1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员
（6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详 口
1.6父母姓名 单位 住址单位 住址
1.7发病时间 年 月 日
1.8发病地点
1.9初诊日期 年 月 日
1.10初诊单位
1.11住院日期 年 月 日
1.12
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流行病学调查表X.docx
流行病学调查表流调表1反刍动物（牛、羊、驼、鹿）（病）紧急流行病学调查表说明：1. 本表由县级动物疫病预防控制中心在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写。2. 为多种动物共患病的，需易感动物的相关数据。3. 本表所定义的单元（流行病学单元）是指处在同一环境、感染某种病原可能性相同的一群动物。如处在同一圈舍内的动物，或同一场内（开放式圈舍）的动物，或在某个村内饲养的有共同放牧地或饮水点、挤奶站的所有易感动物，均可称为一个流行病学单元。序号： 填表日期： 年 月日一、基础信息1．疫点所在场/养殖小区/村养殖情况名 称地理坐标经度： 纬度：地 址省（自治区） 县（
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流行病学调查表.docx
附表 1 流行病学调查表
一、病例的发现 / 报告情况
1.病例的首次发现单位 （具体到科室 ）： 联系方式 : （1） 电话 : （2） 传真 : （3）E-mail: 发现时间 :
□□□□年□□月□□日□□时□□分 2. 首次报告单位 : 接到报告单位 :
报告方式 : □电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分 报告疾病名称 :
3. 首次报告时，是否进行网络直报 : □是 □否 若进行网络直报，报告单位为 :
报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分 报告疾病名称 :
二、 病例一般情况
病例姓名：
性别： □男 □女
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门诊患者流行病学调查表.docx
门诊患者流行病学调查表
尊敬的患者：
按照国家法律法规要求，若您有以下情况，请您务必主动告知医护人员，（ ）内打√或打×。
流行病学史
发病前14天内接触过高风险地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。
发病前14天内与新型冠状感染者（核酸检测阳性者）有接触史。
发病前14天内曾接触过来自高风险地区，来自境外或接触来自境外的发热患者，或来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者。
聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学习班级等场所，出现2例及以上发热和呼吸道症状的病例。
临床表现
新冠肺炎一般无明显的前兆，在感染新冠病毒后的疾病初期，部分患者也可能无任何明显症状，其他多
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艾滋病个案流行病学调查表.doc
HIV/AIDS个案流行病学调查表
报表编号:
基本信息:
患者姓名*: (患儿家长姓名: )
身份证号: 性别*:□男 □女
出生日期: 年 月 日 (如出生日期不详，实足年龄*: ，年龄单位: 岁 月 天)
工作单位: 联系电话:
病人属于*: 本县
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禽鸡鸭鹅病紧急流行病学调查表.doc
禽（鸡、鸭、鹅、）（病）紧急流行病学调查表
说明：1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写。
2.本表述及的单元（流行病学单元）是指处在同一环境、感染某种病原可能性相同的一群动物。如处在同一个圈舍内的动物，或某个村内饲养的所有易感动物，均可称其为一个流行病学单元。
序号： 填表日期： 年 月 日
一、基础信息
1.疫点所在场/养殖小区/村养殖概况
名称
地理坐标
经度：纬度：
地址
省（自治区、直辖市）县（市、区）乡（镇）村（场）
联系电话
启用时间
易感动物种类
养殖单元（
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水痘流行病学调查表.docx
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水痘流行病学调查表
一、一般情况
1.姓名：，性别：，年龄：，职业：
2.家长姓名：，单位：
3.家庭住址：
4.联系电话：
5.学校（幼儿园）：，班级：，宿舍：
二、发病情况
1.发病日期：年月日
2.就诊日期：年月日
3.初诊单位：
4.确诊单位：
5.确诊日期：年月日
6.报告日期：年月日
7.住院日期：年月日
8.出院日期：年月日
三、临床表现
1.发烧（?是?否），最高体温℃，持续天
2.?头痛?食欲不振?全身不适?鼻塞?流涕?咽痛?咳嗽
?其他：
3.皮疹出现时间：年月日
出现部位：?胸腹?腰背?头面?四肢手掌?足底?口腔黏膜
?其他：
4.皮疹形状：?丘
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家禽流行病学调查表.doc
家禽流行病学调查表
篇一：动物疫病疫点流行病学调查表
附表1
泽州县动物疫病疫点流行病学调查表
编号： 调查日期： 年月日
篇二：禽(鸡、鸭、鹅、)(病)紧急流行病学调查表
禽（鸡、鸭、鹅、）（病）紧急流行病学调查表
说明：1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写。
2.本表述及的单元（流行病学单元）是指处在同一环境、感染某种病原可能性相同的一群动物。如处在同一个圈舍内的动物，或某个村内饲养的所有易感动物，均可称其为一个流行病学单元。
序号：填表日期： 年 月 日
一、基础信息
二、现况调查
注：家禽种类：同一单元存栏
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58种流行病学调查表详解.doc
鼠疫个案调查表
国标码口口口口口口 病例编码口口口口
1. 一般情况
1.1病人姓名
1.2性别 （1）男 （2）女 口
1.3年龄（岁） 口口
1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道）
1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员
（6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详 口
1.6父母姓名 单位 住址
单位 住址
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森林脑炎流行病学个案调查表.doc
森林脑炎流行病学个案调查表1、基本情况：1.1 病例报告单位：1.2 病例报告日期：1.3县级接到报告日期：1.4 患者姓名 如是儿童，其父亲姓名 母亲姓名 联系电话1.5 患者性别 （1）男 （2）女1.6 患者年龄 出生日期 年 月 日（阳历）如雾，填下一行 周岁（或月龄） 岁（ 月龄）1.7 患者户口地点 省 市 县（区）1.8 患者现在详细地址 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组）2.发病基本情
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最新登革热流行病学调查表.docx
最新登革热流行病学调查表
姓名：__________考号：__________
题号
一
二
三
四
五
总分
评分
一、单选题(共10题)
1.登革热的主要传播媒介是哪种蚊子？()
A.按蚊
B.白纹伊蚊
C.花斑蚊
D.三带喙蚊
2.感染登革热病毒后，典型的临床症状包括哪些？()
A.发热、头痛、肌肉痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大
B.发热、咳嗽、呼吸困难、胸痛、皮疹、淋巴结肿大
C.发热、呕吐、腹泻、皮疹、淋巴结肿大
D.发热、头痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大
3.登革热患者出现严重并发症的情况较少，以下哪项不是登革热的严重并发症？()
A.登革出血热
B.肺炎
C.肾炎
D.脑炎
4.预防登
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流行病学个案调查表_可搜索.pdf
附件1
附件1
流行病学个案调查表
流行病学个案调查表
一、基本信息
一、基本信息
1.1传染病报告卡卡片编号：
1.1传染病报告卡卡片编号：
1.2患者姓名：_____(患儿家长姓名：____
)联系电话：_______
1.2患者姓名：（患儿家长姓名：）联系电话：
1.3身份证号：
1.3身份证号：
1.4性别：□男□女
1.4性别：男女
1.5出生日期：____年______月_____日(公历)
1.5出生日期：年月日（公历）
a.年龄：(单位：
a.年龄：（单位：岁月日，如出生日期不详，可填写实足年龄）
岁□月□日，如出生日期不详，可填写实足年龄)
疑似病例
1.6病例分类：
1.6
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动物疫病监测与流行病学调查表.pdf
种禽场采样记录表
市县（区）镇（乡）
场名：联系人：电话：
品种（配套系）S周龄：生产阶段：
地址：经纬度：
采人及电话：采时间:
疫苗厂家：批号：
疫苗毒株类型：疫苗末次免疫时间：
高致病性禽流感免
重组禽流感病毒H（5+H7）三价灭活疫苗H（5N6H5-Rel3株+H5N8H5-Rel4
疫情况
株+H7N9H7-Re4株）
重组禽流感病毒H（5+H7）三价灭活疫苗H（5N2rHN58OI株+rGD59株，H7N9
rHN79O3株）
疫苗厂家：批号：
新城疫免疫情况
疫苗毒株类型：疫苗末次免疫时间：
样品信息
样品名称样品编号株号样品数量备注
血清
棉拭子
种蛋清
种禽场检测项目及方法
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水痘流行病学调查表.docx
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水痘流行病学调查表
一、一般情况
1.姓名：陈，性别：男，年龄：13岁6月，职业：学生
2.家长姓名：陈子寿，单位：
3.家庭住址：**省**市**区
4.联系电话：
5.学校（幼儿园）：**县树人中学，班级：7年级1班，宿舍：
二、发病情况
1.发病日期：2024年5月12日
2.就诊日期：2024年5月14日
3.初诊单位：**区人民医院
4.确诊单位：
5.确诊日期：年月日
6.报告日期：2024年5月14日
7.住院日期：年月日
8.出院日期：年月日
三、临床表现
1.发烧（√?是?否），最高体温37.8℃，持续1天
2.?头痛?食欲不振?全身不适?鼻塞?流涕
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水痘流行病学调查表模板文档.docx
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水痘流行病学调查表
一、一般情况
1.姓名：，性别：男，年龄：7岁，职业：学生
2.家长姓名：，单位：
3.家庭住址：
4.联系电话：
5.学校（幼儿园）：**区一小，班级：，宿舍：
二、发病情况
1.发病日期：2024年7月13日
2.就诊日期：2024年7月16日
3.初诊单位：**区人民医院
4.确诊单位：**区人民医院
5.确诊日期：年月日
6.报告日期：2024年7月16日
7.住院日期：年月日
8.出院日期：年月日
三、临床表现
1.发烧（?是√?否），最高体温℃，持续天
2.?头痛?食欲不振?全身不适?鼻塞?流涕?咽痛?咳嗽
?其他：
3.皮疹出现时间：