水痘流行病学调查表.docx

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水痘流行病学调查表

一、一般情况

1.姓名：，性别：，年龄：，职业：

2.家长姓名：，单位：

3.家庭住址：

4.联系电话：

5.学校（幼儿园）：，班级：，宿舍：

二、发病情况

1.发病日期：年月日

2.就诊日期：年月日

3.初诊单位：

4.确诊单位：

5.确诊日期：年月日

6.报告日期：年月日

7.住院日期：年月日

8.出院日期：年月日

三、临床表现

1.发烧（?是?否），最高体温℃，持续天

2.?头痛?食欲不振?全身不适?鼻塞?流涕?咽痛?咳嗽

?其他：

3.皮疹出现时间：年月日

出现部位：?胸腹?腰背?头面?四肢手掌?足底?口腔黏膜

?其他：

4.皮疹形状：?丘疹?水疱疹?脓疱疹?结痂其他：

5.实验室检查：

6.并发症：?肺炎?脑炎?肝炎?心肌炎?其他：

7.病人转归：?痊愈?好转?死亡

恢复或死亡日期：年月日

四、流行病学史

1.传染源调查，病前接触水痘病人：（?是?否）

1.1若是，病人姓名：，性别：，年龄：

1.2接触日期：年月日

1.3接触方式：?同住?同玩?同学?聚会

2.接种水痘疫苗：?是?否。

2.1接种日期：年月日

2.2疫苗生产公司或商品名：，疫苗批号：

五、密切接触者及疫源地处理

1.接触者人需医学观察21天，其中苗头病人人，观察期间出现新发病例人（发病者另填调查表）

2.疫源地处理措施：

2.1消毒对象：

2.2消毒剂名称：，消毒剂量：，消毒方式：

六、小结

调查单位：

调查时间：

调查者：