禽鸡鸭鹅病紧急流行病学调查表.doc

禽（鸡、鸭、鹅、）（病）紧急流行病学调查表 说明：1.本表由县级动物疫病预防控制机构在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写。 2.本表述及的单元（流行病学单元）是指处在同一环境、感染某种病原可能性相同的一群动物。如处在同一个圈舍内的动物，或某个村内饲养的所有易感动物，均可称其为一个流行病学单元。 序号： 填表日期： 年 月 日 一、基础信息 1.疫点所在场/养殖小区/村养殖概况 名称 地理坐标 经度：纬度： 地址 省（自治区、直辖市）县（市、区）乡（镇）村（场） 联系电话 启用时间 易感动物种类 养殖单元（户/舍）数 存栏数（羽） 蛋鸡 肉鸡 鸭 鹅 其他（） 2．调查简要信息 调查原因 调查人员姓名 单位 发现首个病例日期 接到报告日期 调查日期 二、现况调查 1.发病单元（户/舍）概况 户名或禽 舍编号 家禽 种类① 存栏数② （羽） 日龄 最后一次该病疫苗免疫情况 病死情况 应免 数量 实免 数量 免疫时间 疫苗种类 生产厂家 批号 来源 发病数③（羽） 死亡数（羽） 注：①家禽种类：同一单元存栏多种家禽的，分行填写； ②存栏数：是指发病前的存栏数； ③发病数：是指出现该病临床症状或实验室检测为阳性的动物数。 2．疫点发病过程（用于计算袭击率） 自发现之日起 新发病数 新病死数 第1日 第2日 第3日 第4日 第5日 第6日 第7日 第8日 第9日 第10日 3．诊断情况 初步诊断 临床症状： 病理变化： 初步诊断结果：诊断人员： 诊断日期： 实验室诊断 样品类型 数量 采样时间 送样单位 检测单位 检测方法 检测结果 诊断结果 疑似诊断 确诊结果 4．疫情传播情况 村/场名 最初发病时间 存栏数 发病数 死亡数 传播途径 5．疫点所在地及周边地理特征 请在县级行政区域图上标出疫点所在地位置；注明周边地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。 6．疫点所在县家禽生产情况（为判断暴露风险及做好应急准备等提供信息支持） 易感动物种类 疫区 受威胁区 疫区所在县 养殖场/户数 存栏量 （万羽） 养殖场/户数 存栏量 （万羽） 养殖场/户数 存栏量 （万羽） 蛋鸡 肉鸡 鸭 鹅 其他（） 7．当地疫病史 三、疫病可能来源调查（追溯） 对疫点发现第一例病例前1个潜伏期内的可能传染来源途径进行调查。 可能来源途径 详细信息 家禽引进情况（种类、数量、用途和相关时间、地点等） 禽产品购入情况 饲料调入情况 水源 本场/户人员到过其他养殖场/户情况 本场/户人员到过活禽交易市场情况 营销人员、兽医及其他相关人员进出本场/户情况 外来车辆进入或本场车辆外出情况 与野禽接触情况 其他 初步调查结论 四、疫病可能扩散传播范围调查（追踪） 疫点发现第一例病例前1个潜伏期至封锁之日内，对以下事件进行调查。 可能事件调查 详细信息 家禽调出情况（数量、用途及相关时间、地点等） 禽产品调出情况 粪便、垫料运出情况 兽医人员诊疗情况 饲养人员探亲/串门情况 参加展览/竞技活动 其他事件 初步结论 五、疫情处置情况（根据防控技术规范规定的内容填写） 疫点处置 扑杀动物数 无害化处理动物数 消毒情况（频次、药名、面积等） 隔离封锁措施（时间、范围等） 其他 疫区防控 封锁时间、范围等 扑杀易感动物数 无害化处理数 消毒情况 紧急免疫数 监测情况 其他 受威胁区防控 免疫数 消毒情况 监测情况 其他 其他（如市场关闭等） 填表人姓名： 联系电话： 填表单位（签章）: 省级动物疫病预防控制机构复核（签章）