羊流行病学调查表.doc

羊流行病学调查表 篇一：流行病学调查表大全 鼠疫个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁） 口口 1.4家庭住址 地区（市） 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.5职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （3）工人 （4）学生 （5）干部职员 （6）医务人员 （7）做家务及待业 （8）不详 口 1.6父母姓名 单位 住址单位 住址 1.7发病时间 年 月 日 1.8发病地点 1.9初诊日期 年 月 日 1.10初诊单位 1.11住院日期 年 月 日 1.12出院日期 年 月 日 1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间 年 月 日 1.16诊断 （1）是 （2）否 口 1.17死亡日期 年 月 日 1.18病程 天 2. 临床表现 2.1淋巴结肿大（部位： ） （1）有 （2）无 口 2.2（1）咳嗽 （2）胸痛 （3）泡沫痰 口口口 2.3呼吸困难 （1）有 （2）无 口 2.4皮肤黏膜发绀 （1）有 （2）无 口 2.5恶寒、高热 （1）是 （2）否 口 2.6最高体温（） 口口 2.7剧烈头痛 （1）有 （2）无 口 2.8（1）狂躁 （2）谵妄 （3）神志不清 口口口 2.9（1）皮下及黏膜出血 （2）血尿 （3）血便 （4）血性呕吐物 口口口口 2.10血压 mmHg 2.11胸透 2.12实验室检查 日 期 标 本 项 目 方 法 结 果 3. 流行病学调查 3.1患者发病前10小时去过外地 （1）是 （2） 否 口 3.2该地是否有鼠疫流行 （1）有 （2）无 口 该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人 （1）是 （2）否 口 3.4预防接种史：注射时间 年 月 日 菌苗种类 3.5过去健康状况 （1）优 （2）良 （3）差 口 3.6病家及院内人口数 口口 3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫 （1）有 （2）无 口 3.8疫村情况 3.8.1户数 人口数 男 女 3.8.2地理交通情况（附地图） 3.8.3病死鼠发现倩况： 种类 ，只数 发现日期 年 月 日 发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况： 种类 ，只数 检出日期 年 月 日 3.8.5蚤类检出情况： 种类 ，组成 ，只数 检出日期 年 月 日 3.8.6室内鼠密度 ，蚤指数 3.8.7室外鼠密度 ，蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区） 3.9疫源地处理 3.10密切接触者登记 姓 名 性 别 年 龄 住 址 接触方式 4. 转归 痊愈 死亡 5.并发症 6.小结 调查者单位调查者 审查者 调查时间年月日 霍乱流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（岁、月）口口 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详 口口 1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详 口 1.6现住址 1.7户口地 1.8工作（学习）单位 1.9联系人 ，联系电话（或手机） 2. 发病情况 2.1发病日期年月日时 口口口口口口口口 2.2发病地点 2.3首诊时间年月日时 口口口口口口口口 2.4首诊单位 2.5诊断医院 2.6报告时间年月日时 口口口口口口口口 2.7住院时间年月日时 口口口口口口口口 2.8出院时间年月日时 口口口口口口口口 2.9出院依据 （1）临床症状消失 （2）两次粪检阴性 （3）自动出院 （4）其他口 3. 临床资料 3.1临床症状 3.1.1感染类型 （1）病人 （2）带菌者 口 3.1.2腹泻 （1）有 （2）无 口 3.1.3每天最多腹泻次数口口 3.1.4粪便性状 （1）水样 （2）米泔样 （3）洗肉水样 （4）大块黏膜 口 3.1.5腹泻方式 （1）里急后重 （2）通畅 （3）失禁 （4） 绞痛 口 3.1.6呕吐 （1）有 （2）无 口 3.1.7呕吐方式 （1）喷射状 （2）先泻后吐 （3）先吐