森林脑炎流行病学个案调查表.doc

森林脑炎流行病学个案调查表1、基本情况：1.1 病例报告单位：1.2 病例报告日期：1.3县级接到报告日期：1.4 患者姓名 如是儿童，其父亲姓名 母亲姓名 联系电话1.5 患者性别 （1）男 （2）女1.6 患者年龄 出生日期 年 月 日（阳历）如雾，填下一行 周岁（或月龄） 岁（ 月龄）1.7 患者户口地点 省 市 县（区）1.8 患者现在详细地址 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组）2.发病基本情况2.1 发病地点 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组）2.2 发病地点近期是否有类似病人 （1）有 （2）无 （3）不祥2.3森脑疫苗接种史 （1）接种次数 （2）不祥2.4首次就诊单位 医院属 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他2.5 首次就诊日期 年 月 日2.6近3周疫区蜱叮咬史 （1）有 （2）无 （3）不祥3、主要临床症状（含早期出现的症状） 3.1 高热 （1）有 体温 ℃ （2）无 （3）不祥 3.2头痛 （1）有 （2）无 （3）不祥 3.3 肌痛 （1）有 （2）无 （3）不祥 3.4 肌肉萎缩（1）有 （2）无 （3）不祥4、实验室检查4.1血常规4.1.1 采血时间 年 月 日4.1.2 白细胞 ×109/L4.1.3中性粒细胞4.2 IgM4.2.1采血时间 年 月 日4.2.2结果（1）有 （2）无 （3）不祥4.3IgG4.3.1急性期采血时间 年 月 日4.3.2结果（1）有 （2）无 （3）不祥4.3.3恢复期采血时间 年 月 日4.3.4结果（1）有 （2）无 （3）不祥4.4脑脊液 采集时间 年 月 日 压力 mmHg 外观 (1)浑浊 (2)清 (3)其他细胞数 ×106/L蛋白质 g/L糖 mmol/L氯化物 mmol/L4.5病毒学4.5.1脑脊液分离森脑病毒 （1）有 （2）无 （3）未检查4.5.2血液分离森脑病毒 （1）有 （2）无 （3）不祥4.5.3 其他5、主要诊治情况5.1 病人隔离 （1）有 （2）否5.2如隔离，隔离地点 （1）医院（2） 在家（3）其他——5.3如住院，住院时间 年 月 日5.4如住院，住院名称5.5医院级别 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4） 乡级 （5）其他 5.6主要治疗措施5.7转归 （1）痊愈（2）好转 （3）未好转 （4）恶化 （5）死亡（6）留有后遗症 （名称 ）5.8如死亡，死亡日期 年 月 日6、小结调查者单位 调查者 审查者 调查时间 年 月 日