艾滋病个案流行病学调查表.doc

HIV/AIDS个案流行病学调查表 报表编号: 基本信息: 患者姓名*: (患儿家长姓名: ) 身份证号: 性别*:□男 □女 出生日期: 年 月 日 (如出生日期不详，实足年龄*: ，年龄单位: 岁 月 天) 工作单位: 联系电话: 病人属于*: 本县区 本地市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍 现住址(详填)*: 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号) 患者职业*: 幼托儿童 散居儿童 学生(大中小学) 教师 保育员及保姆 餐饮食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔(船) 民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 (请注明) 不详 疾病名称*: 艾滋病 HIV 发病日期*: 年 月 日(病原携带者填初检日期或就诊时间) 诊断日期*: 年 月 日 死亡日期: 年 月 日 扩展基本信息： 婚姻: 未婚 已婚 同居 离异或丧偶 不详 民族 ___________族 文化程度: 文盲 小学 初中 高中或中专 大学或大专 研究生及以上 配偶/性伴的HIV感染状况: 阳性 阴性 未查/不详 子女HIV感染状况: 阳性 阴性 未查/不详 户籍地址: 省 市 县___ ___乡(镇、街道)__ ___ _村 (门牌号) 是否接受CD4检测: 是 否 CD4检测结果: 个/ūl 目前是否接受抗病毒治疗: 是 否 死亡时病程阶段: 确诊的艾滋病病人 HIV感染者(尚未发展为艾滋病) 主要死因: AIDS 自杀 吸毒过量 其他_______ (请注明) 诊断状态： HIV确认阳性日期: 年 月 日 HIV确认方法: WB 艾滋病确诊日期: 年 月 日 高危行为和危险因素: (一)吸毒史: 是否有吸毒史: 有 没有(跳至(二)) 首次吸毒时间: 年 月 目前的吸毒方式: 口吸 注射 两者兼有 是否有注射毒品史: 有 没有 首次注射毒品时间: 年 月 是否有共用注射器史: 有 没有 你的配偶或性伴是否吸毒： 不吸 口吸 注射毒品 (二)性接触史: 是否有性接触史: 有 无( 跳至(三)) 1.异性性行为: 有 无( 跳至2) (1)商业性行为: 有 无 ( 跳至(2)) 最近一次商业性行为时是否使用安全套: 是 否 过去一个月商业性行为时是否使用安全套: 从未使用 有时使用 每次都用 (2)婚内性行为: 有 无 ( 跳至(3)) 最近一次夫妻性生活时是否使用安全套： 是 否 过去一个月夫妻性生活时是否使用安全套: 从未使用 有时使用 每次都用 (3)婚外非商业性性行为： 有 无( 跳至2) 最近一次婚外非商业性行为时是否使用安全套: 是 否 过去一个月婚外非商业性行为时是否使用安全套: 从未使用 有时使用 每次都用 2.同性性行为: 有 无( 跳至(三)) 最近六个月内是否有肛交性行为: 是 否 最近六个月内肛交时是否使用过安全套: 从未使用 有时使用 每次都用 最后一次发生肛交时是否使用过安全套: 是 否 (三)受血/血制品史: 受血、血浆或血液制品史: 有 没有(跳至(四)) 受血类别: 全血 血浆 血液制品(可多选) 首次受血、血浆或血液制品时间: 年