门诊患者流行病学调查表.docx

门诊患者流行病学调查表 尊敬的患者： 按照国家法律法规要求，若您有以下情况，请您务必主动告知医护人员，（ ）内打√或打×。 流行病学史 发病前14天内接触过高风险地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。 发病前14天内与新型冠状感染者（核酸检测阳性者）有接触史。 发病前14天内曾接触过来自高风险地区，来自境外或接触来自境外的发热患者，或来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者。 聚集性发病（2周内在小范围如家庭、办公室、学习班级等场所，出现2例及以上发热和呼吸道症状的病例。 临床表现 新冠肺炎一般无明显的前兆，在感染新冠病毒后的疾病初期，部分患者也可能无任何明显症状，其他多数患者常见以发热、干咳、乏力为主要表现，但除此之外，因存在个体差异，患者还可出现肌肉疼痛、胸闷、咽痒、咽痛、鼻塞、流鼻涕、腹泻、味觉异常等症状，但这些症状缺乏特异性，可见于众多疾病，并非新冠所独有，因此患者其实很难自行通过症状鉴别是否感染新冠。当出现前述表现，且认为自己既往有接触新冠病毒、感染者的可能性，应尽早到定点医疗机构发热门诊进行相关检查以明确诊断。 判断标准： 患者签名 就诊科室 体温 是否咳嗽 是否已分诊 ￡是 ￡否 就诊日期 分诊护士签名 医生建议 备注 温馨提示： 请妥善保管此表，就医结束后方可丢弃。