手足口病及相关病症流行病学调查表0427.doc

手足口病及相关病症流行病学调查表 填写说明：请在 上填写数字或文字；在相应选项上画“√”；如果选中，□中请画“√”，未选中，请画“×”，请勿留空白。 调查日期 年 月 日 填报单位 调查人 病例属于 1散发病例 2多发病例 3暴发病例 一、一般情况 患者姓名 性别 1男 2女 9不详 出生日期 年 月 日 家长姓名 联系电话手机 居住地 患者户口： 1本地户口 2外地常住（6月） 3流动人口（6） 职业：1幼托儿童 2散居儿童 3学生 4民工 5农民 6民工 7其他 二、发病情况 1、发病日期 年 月 日 2、发病地点 1家庭 2学校 3幼儿园 4托儿所 5其他 3、第一发现人1家长 2老师 3校医 4幼儿园医生 5其他 4、初诊日期 年 月 日 初诊医院 5、初步诊断 1手足口病 2疱疹性咽峡炎 3 其他 6、并发症 1无 2脑膜炎 3脑炎 4心肌炎 5 肺炎 6 其他 7、是否住院治疗 1 是 2否 入院日期 年 月 日 入住医院 8、临床表现 发热1是 2否 最高 ℃ 持续 天 口腔疱疹 1有 2无 位于 舌□ 颊□ 硬腭□ 软腭□ 牙龈□ 扁桃体□ 皮疹 1有 2无 皮疹类型 1斑丘疹 2疱疹 3其他 位于 手□ 脚□ 臂□ 腿□ 臀□ 躯干□ 位于 掌侧□ 背侧□ 全身皮疹数目 1几个 2几十个 3几百个 其他症状 拒食□ 流涎□ 咽痛□ 呕吐□ 腹痛□ 腹泻□ 流涕□ 咳嗽□ 肺部湿罗音□ 呼吸困难□ 结膜充血□ 发绀□ 剧烈肌痛□ 肢体无力□ 早搏□ 心动过速□ 心率失常□ 头痛□ 惊厥□ 嗜睡□ 昏迷□ 意识障碍□ 颈项强直□ 9、并发症 1 有 脑膜炎□ 脑炎□ 心肌炎□ 2无 10、转归：痊愈□ 好转□ 死亡□ 三、流行病学史（发病前7天内） 1、患儿所在学校、幼托机构存在相同或相似病例） 1是 2否 相同或相似病例属于 1 同班同宿舍 2相邻班级 3其他 2、患儿居住地周边存在相同或相似病例 1是 2否 3、发病前1周内接触过下述症状病例 1发热 2上感 3腹泻 4手足口病 5疱疹性咽峡炎 6心肌炎 7脑炎 8无 接触时间 月 日 4、发病前1周去过外地 1是 2否 日期 月 日 当地是否有类似病例 1是 2否 5、发病前1周饮用生水 1是 2否 6 发病前1周不洁饮食 1是 2否 7、患儿吸吮手指、玩具等习惯 1有 2无 8、患儿饭前便后洗手习惯 1有 2无 四、标本采集 标本类型：1疱疹液 2咽拭子 3粪便 4脑脊液 5血清 五、患儿主要看护人情况 1.您是儿童的日常看护人吗？ ①是（如是，请回答1.1） ②否（如否，请跳至2题） 1.1您是患儿的 ①母亲 ②父亲 ③隔代人 ④保姆 ⑤其他 1.2您是否与患儿同吃住 ①同吃住 ②同吃不同住 ③不同吃不同住 ④其他 2.您的年龄（岁） ①≤30 ②31—40 ③41—50 ④51—60 ⑤≥61 3.您的籍贯是 ①北京（如是，请跳至4题） ②外省市，备注 3.1来京时间 ①≤6个月 ②7—1年 ③1＜且≤3年 ④3年以上 4.您的现住址属于 ① 街道 ② 乡 5.您的住所属于 ①楼房 ②租住的个人平房 ③集体大院 5.1住所周边30米范围内是否有垃圾暂存点 ①有 ②无 6.您的文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中/中专 ⑤大专及以上 7.您的职业 ①