培训课件_《内科》心力衰竭诊断及治疗.ppt

长期卧床的去适应状态对心衰患者不利。 应鼓励患者作动态运动。 稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐 量和生活质量，对预后影响尚不肯定。 运动训练可作为一种新的治疗方法。 运 动 一，阶段A 前“心衰阶段”(pre-heart failure) ： 心衰高危人群,无心脏结构异常，也无症状和(或)体征。 此阶段心衰可以预防。 控制危险因素，治疗高危病人原发病。 二, 阶段B 前临床心衰阶段： 无心衰症状和(或)体征,但已发展成结构性心脏病。积极治疗极其重要，关键是阻断或延缓心肌重构。 措施： 所有阶段A的措施。 ACEI、 β -B用于LVEF低下的患者。 MI伴LVEF低不能耐受ACEI,可用ARB。 MI后,LVEF低于30%可植入ICD。 三, 阶段C 已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和体征;或目前虽无心衰症状和(或)体征,但以往曾因此治疗过。包括NYHA II、III级和部分IV级心功。 治疗： 包括所有阶段A、B的措施, 并常规使用利尿、ACEI、 β -B。 改善症状可用地高辛。 选择性患者可用醛固酮受体拮抗剂、ARB。 可选择合适病例使用CRT、ICD。 四, 阶段D 难治性终末期心衰: 有进行性结构性心脏病，虽积极内科治疗，休息时仍有症状，且需特殊干预包扩部分NYHA IV级患者。此阶段预后极差。 治疗： 包扩所有A、B、C的措施, 并可应用以下手段：心脏移植、左室辅助装置、 静滴正性肌力药以缓解症状； 若肾功不全严重，水肿难治，可行超滤或血透。 处理合并症。 瓣膜性心力衰竭 主要问题是瓣膜本身有机械性损害 任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解 单纯心肌牵拉刺激就可促发心肌重塑 治疗关键是修复瓣膜损害 心衰指南对缺血性心力 衰竭的治疗指导意见 所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭(Ⅱ级 心功以上) 重度主动脉瓣病变伴晕厥，心绞痛者 均需进行介入治疗或手术置换瓣膜， 可提高长期存活率。 国际上较一致的意见 坐位、双腿下垂。 吸氧，加用抗泡剂(通过50%酒精滤瓶)。 镇静：吗啡5~10mg静脉缓注，老年酌减或改 肌注。 快速利尿：速尿20~40mg静注，4小时可重复 一次。 血管扩张剂： 硝普钠：12.5~25μg/min静滴，可根据血压调 整剂量，维持收缩压在100mmHg左 右，维持剂量50~100mg/min。 硝酸甘油：先10μg/min开始，根据血压逐渐调 整剂量，可每5分钟增加5~10μg/min。 急性心力衰竭的治疗 洋地黄类药物： 西地兰(毛花甙丙)0.2~0.4mg iv，2~4小时后 可酌情再给0.2~0.4mg。 AM1急性期24小时内不宜用洋地黄类药物， 二尖瓣狭窄所致肺水肿，洋地黄类药物无效。 氨茶碱：可解除支气管痉挛。 其他：四肢轮流结扎，对减少回心血量有 一定帮助。 1、支气管哮喘 心力衰竭的鉴别诊断 心脏性哮喘 支气管哮喘 病史 心脏病史 哮喘发作史 年龄 多见于中、老年 青年 体检 多有器质性心脏病体征 无心脏改变 发作时间 多于夜间 常与季节有关 肺部体征 细湿罗音为主 哮呜音为主 药物反应 吗啡效好 对氨茶碱反应好 2、心包积液、缩窄性心包炎 属广义的心力衰范畴，通过病史、周围血管征及超声心动图，可以得到确诊。 3、肝硬化腹水伴双下肢水肿，应与右心 衰鉴别，前者无心脏病体征。 治疗原则和目的： 缓解症状的短期治疗，不能改善长期预后 和降低死亡率。 强调病因治疗及消除诱因。 病因不能去除情况下，调节心衰代偿机制， 拮抗神经体液因子过分激活，减轻或逆转 心室重塑。 提高运动耐量，改善生活质量。 降低死亡率。 心力衰竭的治疗 一、洋地黄类药物 抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶提高细胞 膜内Na+浓度。有利Na+-Ca2+交换，增强心 肌收缩。 增加副交感