慢性心力衰竭的诊断与治疗课件.ppt

慢性心力衰竭的诊断与治疗 基本特点 “五高”：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治疗费高 一种世界性流行病 全球公共健康的主要难题 心血管疾病的最后战场 心衰的分期 A期 （Pre-Heart Failure）：心衰高危人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。 B期 （Pre-Clinical Heart Failure）：已发展成结构性心脏病，但从无心衰的症状和(或)体征。 C期（Clinical Heart Failure）：已有结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。 D期（Refractory Heart Failure）：有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。 是对NYHA心功能分级的补充，而非替代更加注重从源头和进程上阻断心衰的发生和发展 心衰各期的防治措施 A期：控制危险因素和原发病，可用ACEI或ARB。 B期：A期的措施，酌情应用ACEI或ARB、?受体阻滞剂，冠状动脉血运重建术，瓣膜置换或修补术，ICD。 C期：A、B期的措施，并常规应用利尿剂、ACEI、?受体阻滞剂，酌情加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、ARB、肼苯达嗪/硝酸酯（2009AHA）可用于某些选择性患者。CRT、ICD可选择合适的病例应用。 D期：A、B、C期的措施，并可应用心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药、超滤法或血液透析。处理重要的合并症（睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等）。 心功能评估 NYHA心功能分级 6分钟步行试验：安全、简便、易行，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。 6分钟步行距离＜300m提示预后不良 ＜150m 重度心衰 150-450m 中度心衰 ＞450m 轻度心衰 血浆脑钠肽 (BNP) 和N端前体脑钠肽 （NT-proBNP）测定 BNP/NT-proBNP检测的意义 有助于心衰的诊断 有助于心源性和肺源性呼吸困难鉴别 有助于心衰的预后判断 可能有助于指导心衰的治疗 慢性收缩性心力衰竭的治疗 一般治疗 药物治疗 非药物治疗 药物治疗 利尿剂(I类，A级) 血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 β受体阻滞剂(I类，A级) 地高辛(Ⅱa类， A级) 醛固酮受体拮抗剂 (Ⅰ类，B级) 其他药物 利尿剂 是心衰治疗的基础 缓解症状最迅速，但不能改善心脏重塑和生存率 所有有液体潴留证据或原先有液体潴留者均应使用 必须与ACEI和β受体阻滞剂联合应用 抑制交感和RAAS的药物 是心衰治疗的关键 改善症状 改善心功能 阻止或逆转左室重塑 提高生存率 此类药物包括：ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂 ACEI ACEI是治疗心衰的基石和首选药物 慢性心衰患者都必须终身应用，包括B期无症状性心衰和A期人群。 从小剂量开始，直至目标剂量或患者能够耐受的最大剂量。 注意监测血压、血钾和肾功能。 ARB ARB可用于不能耐受ACEI的患者，但在心力衰竭的治疗中不主张取代ACEI。 应用要点： ARB可用于A期患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D期患者。 不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗；对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可加用ARB。 从小剂量起，增至推荐剂量和可耐受最大剂量。 需监测血压、肾功能和血钾 ARB剂量 β受体阻滞剂 是慢性心衰治疗中必不可少的药物： NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ级均需无限期使用，NYHA Ⅳ级待病情稳定后使用 应在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂 目标剂量：清晨静息心率55～60次/分，不能按照患者治疗反应来确定剂量 监测：心率、血压、液体潴留 推荐使用的β受体阻滞剂制剂、剂量 地高辛 是正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，应用目的是改善症状。 应用要点： 不主张早期应用。 适用于ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗仍有症状的心衰患者和心衰伴快速心室率房颤患者。 多采用维持量疗法， 0.125mg-0.25mg/d。 地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。 醛固酮受体拮抗剂 应用要点 适用于NYHA Ⅲ-Ⅳ级的中、重度心衰患者；AMI后并发心衰且LVEF40%患者亦可应用。 螺内酯起始量10mg/d，最大剂量为20mg/d, 可隔日给予。 应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。 应用中应监测血钾和肾功能，血钾＞5.5mmol/L即停用或减量。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。 神经内分泌抑制剂的联合应用