培训课件_慢性心力衰竭的诊断治疗新进展.ppt

四．洋地黄 地高辛在心衰的应用要点 对总死亡率的影响为中性。它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物。 适用于已应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂后仍持续有症状者。 地高辛不能明显的降低死亡率，用于心衰的主要益处是改善临床状况，不主张早期应用，亦不用于NYHAⅠ级患者。 四．洋地黄 一旦应用也不宜轻易停药,因为可能加重病情。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应见于大剂量时，治疗心衰并不需要大剂量。 多采用维持量疗法（0.125～0.25 mg/d），较大剂量0.375～0.50 mg/d（如为了控制Af的心室率）不适用于心衰伴窦律者。 血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。血清浓度范围为0.5～1.0 ng/ml。 五．醛固酮受体拮抗剂 醛固酮可以促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠潴留；激活交感神经系统；这些都会促进心衰的发展和加重心肌重构，心衰时醛固酮分泌增加3~5倍，同时醛固酮灭活减少（肝功减退）造成体内蓄积，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”因此需要应用醛固酮受体拮抗剂 。 五．醛固酮受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点： 适用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。 主要危险是高钾血症和肾功能异常。患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性) μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L，方可应用。 五．醛固酮受体拮抗剂 不推荐在没有其他利尿剂时单独应用。 一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。 有较弱的利尿作用。 螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性。用法为起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d。依普利酮安全性更好，推荐起始剂量为25 mg/d，逐渐加量至50 mg/d。 六．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） ARB临床应用的要点： ARB适用于不能耐受ACEI的各种心衰患者。 对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗。 常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。 对心衰高发危险的人群，ARB和ACEI一样有助于预防心衰的发生 。 六．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步增加剂量至推荐剂量或最大耐受量 。 ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等 ，但不良反应少且轻，患者耐受性好，适合长期维持治疗。 七．非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT） 埋藏式心律转复除颤器 ICD 心脏移植 左室辅助装置 八．舒张性心衰 符合下列条件者可作出诊断： ①有典型心衰的症状和体征； ②LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常； ③超声心动图有左室舒张功能异常的证据 ④超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等 。 八．舒张性心衰 治疗要点 积极控制血压：目标血压＜130/80 mmHg。 控制Af心率和心律：①慢性Af应控制心室率；②Af转复并维持窦性心律。 应用利尿剂：缓解肺淤血和外周水肿。 血运重建治疗：适合冠心病有症状的或可证实的心肌缺血患者。 逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等。 不推荐应用地高辛（不能增加心肌的松弛性）。 如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。 慢性心力衰竭的诊断治疗新进展 宁县中医医院 内科 李安明 2008年2月 一、概述 慢性心衰（CHF）是一种以呼吸困难、无力、和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。 一、概述 心力衰竭为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 我国心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P0.05） 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。 二、观念的转变 过去认为慢性心力衰竭（CHF）是不治之症，因为以往治疗心力衰竭的药物仅仅能够暂时改善症状，不能延长生存率。 神经内分泌激素和心肌重构之间的恶性循环才是心力衰竭患者不断进展的关键所在。 治疗措施已从短期、血液动力学/药理学的模式转变为更长期的修复性的策略，目的是有力地改变衰竭心脏的生物学特性。 二、观念的转变 心衰的治疗目