final2013-9-18修改版特应性皮炎流行病学调查表最终版.doc

青少年与成人湿疹/特应性皮炎调查表  调查单位/编号：__________________ 患者姓名：_______________________ 联系电话：_______________________ 特别提醒 1、皮疹呈对称性分布 2、年龄≥12岁 3、必须做血常规和血清总IgE检查 4、病程＞2个月 填写说明 本次调查由北京大学人民医院发起，在全国多家医院开展，旨在调查“特应性皮炎”在皮炎中的比例及相关因素。调查对象为随机选取的青少年与成人（年龄≥12岁）对称分布的皮炎湿疹类疾病患者，患者（被调查者）及医生（调查者）分别填写问卷，医生要对问卷进行审核、收集并签字，研究者承诺全过程会对患者的信息及问卷内容进行绝对保密。 注意事项 患者填写要求： 1、如实填写调查表“患者填写部分”； 2、填写过程请勿缺项漏项，不留空白； 3、请将每个问题的答案按照题干的指示填写（在“□”内填写数字，在“________”内填写文字，在相应栏内划勾），勿随意乱写。 医生填写要求： 1、完整填写调查表首页的基本信息； 2、对患者进行指导、答疑； 3、审核“患者填写部分”填写内容是否完整，有无缺项、错误，如有，请及时补充或纠正； 4、填写“医生填写部分”； 5、复核整个调查表，签名并填写日期。  第一部分 患者填写部分 A、一般情况 A1. 性别：（1）男 （2）女 □ A2. 出生日期：□□□□年□□月□□日 A3. 年龄（周岁）：□□岁 A4. 民族：（1）汉族 （2）其他 □ A5. 身高：□□□厘米 A6. 体重：□□□公斤 A7. 工作类型：（1）体力劳动为主 （2）脑力劳动为主 □ A8. 居住地：（1）城镇（包括城市、郊区、县及乡镇） （2）农村 □ A9. 文化程度：（1）小学及以下 （2）中学及中专 （3）大专/大学及以上 □ A10. 婚姻情况：（1）未婚 （2）已婚 （3）离异 □ B、个人及家族过敏情况 B1. 您感觉下列哪些环境因素会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾） 是 否 是 否 灰尘 潮湿环境 蒿草类 植物 猫毛 家居市场 狗毛 旅游 冷空气 （10）其他，请具体指出 B2. 您感觉下列哪些饮食会加重皮肤症状？（在相应栏内划勾） 是 否 是 否 鸡蛋 螃蟹 牛奶 谷物 虾 花生 羊肉 坚果 牛肉 刺激性调料 鱼 （12）其他，请具体指出 B3. 您曾经进行过下列哪种过敏原检测？（在相应栏内划勾）（如未进行过以下任何过敏原检测，可跳过B4、B5题） 是 否 是 否 皮肤点刺试验 （4）斑贴试验 皮内试验 （5）“生物共振法” 静脉抽血查过敏原 （6）其他，请具体指出 B4. 您抽血检测出的过敏原中提示对下列哪些物质过敏？（在相应栏内划勾，如做过其他类型过敏原检测，请在“其他”一栏内具体指出，或在调查表最后附报告单） 吸入过敏原 是 否 食物过敏原 是 否 屋尘螨 鸡蛋 艾蒿 牛奶 动物（猫毛，狗毛） 虾 霉菌 羊肉 吸入过敏原 是 否 食物过敏原 是 否 墙草 牛肉 花粉 鱼 柳树 螃蟹 杨树 谷物 （9）其他，请具体指出 花生 坚果 其他，请具体指出 B5. 过敏原检测结果与您实际过敏的情况相符程度？ □ （1）基本符合 （2）部分符合 （3）不符合 C、发病相关因素 C1. 您家里是否养猫、狗及禽类等动物？（如选否，可跳至C3题） □ （1）是 （2）否 C2. 如果有，请指出家养动物的种类？ □ 猫 （2）狗 （3）禽类