静脉血栓栓塞性疾病规范性药物治疗.ppt

* dfyyhnkjdssfyzhj 静脉血栓栓塞性疾病规范性药物治疗 第一页，共29页。 dfyyhnkjdssfyzhj 静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉栓塞（PE）。VTE是常见疾病，美国每年有超过900000例病人发生症状性VTE，其中300000例死于PE，其余的600000例非致死性VTE，大约60%为DVT，40%为PE。抗凝和溶栓药物治疗作为主要的治疗方法可以有效地抑制血栓的扩展、减少VTE的复发和血栓后综合征（PTS）的发生。 第二页，共29页。 dfyyhnkjdssfyzhj 1 抗凝药物 1.1 分类 1.1.1 肝素类抗凝药 一旦确诊为VTE，就应该开始抗凝，早期为快速达到 抗凝效果，可供选择的药物有普通肝素、低分子质量肝素和 磺达肝素。 1.1.1.1 普通肝素 常用的抗凝剂（UFH），是一种高度硫酸化的多聚糖。 药用肝素主要来源于猪肠黏膜和牛肺。其主要的作用机制是 通过其戊多糖序列与抗凝血酶结合，介导AT活性部分构象改 变，加速AT对Ⅹa因子的中和。肝素必须同时结合AT和凝血 酶才能发挥抑制凝血酶的作用，只有当肝素的化学链上至少 含有18个糖基时，才能发挥这一桥接作用。 第三页，共29页。 dfyyhnkjdssfyzhj 作为预防性治疗，通常皮下注射5000U每日2～3次， 这种小剂量使用情况下不需要监测。用于治疗目的时，通 常一次性静脉注射5000U，继而静脉滴注每小时 12~15U/kg，此时监测至关重要。 抗凝效果可以通过活化部分凝血酶原时间(APTT)、血 清肝素和抗Ⅹa因子水平监测，以APTT最为常用。APTT延 长至正常对照组的1.5~2.5倍时，抗凝效果最佳而出血风险 最小。 第四页，共29页。 dfyyhnkjdssfyzhj 肝素的主要缺点是低剂量时生物利用度低，药效存在 个体差异，半衰期与剂量相关，静脉注射25~100U/kg时， 其半衰期为30~60min。主要不良反应是出血、肝素诱导 的血小板减少（HIT）、骨质疏松和转氨酶升高。HIT多发 生在用药后的第5~14天，血小板计数＜100×109/L或较原来 下降50%。一旦发现应立即停药，改用Ⅱa因子抑制剂（达比 加群、诺保思泰）。 由于肝素几乎不通过肾脏代谢，而低分子质量肝素和磺 达肝素主要通过肾脏代谢，因此对于严重肾功能衰竭病人， 建议使用肝素，慎用低分子质量肝素和磺达肝素。 第五页，共29页。 dfyyhnkjdssfyzhj 1.1.1.2 低分子质量肝素（LMWH） 国内上市的依诺肝素、那屈肝素、达肝素等属于这一 类药物。低分子质量肝素由普通肝素直接分离而得或由普 通肝素降解后再分离而得，其平均分子质量为5000u，相 当于普通肝素的1/3。 和普通肝素一样，LMWH也是通过AT的激活发挥作用， 但其分子链较短，不能与AT和凝血酶同时结合成复合物。 因此，低分子质量肝素主要与AT、Ⅹa因子结合形成 LMWH-AT-Ⅹa复合物发挥抗凝作用。 第六页，共29页。 dfyyhnkjdssfyzhj 低分子质量肝素半衰期较长（约4h），不需频繁监测 凝血指标，生物利用度高（90%），HIT的发生率是普通肝 素的1/5，已逐步取代普通肝素。由于低分子质量肝素品种 较多，剂量不统一，因此使用时应根据药物说明和临床经验。 第七页，共29页。 dfyyhnkjdssfyzhj 1.1.1.3磺达肝素（Fondaparinux） 是完全人工合成的戊糖，其设计的基础是普通肝素和 低分子质量肝素中均包含的天然戊糖结构。通过结构改良 ，磺达肝素对抗凝血酶的亲和力显著增加，加速Xa因子复 合物形成，导致Xa因子的快速抑制，进而减少凝血酶产生 和纤维蛋白形成。与LMWH相比，磺达肝素半衰期更长（ 约17h），生物利用度100%。 ACCP2008静脉血栓栓塞症防治指南，欧洲心脏病协会 2008年急性肺栓塞诊断治疗指南均将磺达肝癸钠作为静脉 血栓抗凝治疗的A类推荐药物。预防用药剂量为2.5mg/d， 治疗剂量为7.5mg/d。由于其通过肾脏代谢，当肌酐清除率 ＜50mL/min 时慎用，＜30mL/min时禁用。 第八页，共29页。 dfyyhnkjdssfyzhj 1.1.2 维生素K拮抗剂（VKAs） 包括双香豆素、华法林，醋硝香豆素，目前临床应用 最广泛的仍是华法林。其抗凝机制是抑制肝细胞内依赖维生 素K的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）的合成。VTE确诊 后，大多数病人开始口服VKA抗凝治疗，由于VKA