美国医师学会静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南.pdf

346 1CurrentAdvancesinCardloo!gy2007 美国医师学会静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南 解读 杨进刚 (北京同仁医院心血管中心，北京 10037)0 美国医师学会和美国家庭医师委员会近期公布静脉血栓栓塞性疾病(vTE)的诊断和 治疗的临床指南。该指南的目的是总结现有的证据，主要是针对初级医疗保健人员提供 治疗DVT和咫 的合理建议，帮助临床医师理解和应用不同的诊断工具，如D一Dimer和 超声，以及识别高危的临床特征。 vTE 包括下肢深静脉血栓(DvT)和肺栓塞(PE)。根据美国的资料，每年发生的vTE 约60万例，因漏诊没有得到治疗的患者中，62%将发生致命性血栓事件，还有62%的患 者再次发生非致命性血栓事件而最终致死。存在于膝以上的血栓易合并咫，小腿部的血 栓发生PE 的风险较低，但有可能发生血栓后综合征。因此，应重视早期诊断，做好预防工 作非常重要。 1 临床诊断 1.1 临床预测VTE可能性的方法 由于单纯应用个体的临床特征诊断vTE 的准确性较差，指南推荐应用有效的预测方 法估计vTE的危险性，并以此作为进一步采用其他实验室和影像学方法的根据，或解释 其他检查结果的基础。迄今为止，多个临床研究证实了Wne。预测法的有效性(见表1和 表)2。但应注意，没有并发疾病年龄较小者和有vTE病史的患者应用wells预测法的预 测价值较高。老年人或合并疾病较多的患者最好结合临床判断。 表 I WEL】JS深静脉血栓的临床评分 临床特征 分值 肿瘤 瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定 近期卧床》3天，或21周内需要全麻或局部麻醉的大手术 沿深静脉走行的局部疼痛 全下肢的水肿 与无症状侧相比.小腿水肿大于3em(胫骨粗隆下01cm处测量) 局限于有症状腿部的指凹性水肿 浅静脉的侧支循环(无静脉曲张的情况下) DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大 临床可能性:低度(。;中度1一2分;高度)3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准 当代心肛病学进展2007} 365 表Z WELLS肺栓塞的临床评分 愉1床特征 分值 既往PE或DVT病史 5 l 心率l00 次/分 5 l 近期外科手术或制动 DvT的临床表现 诊断为其他疾病的可能性小于PE 喀血 月中瘤 临床可能性:低度于1;中度2一6分;高度李7 1.2 联合应用D一击mre 和Wells评价法 DvT风险低、D一dinel:阴性的患者在3个月内DvT的发生率仅为。5%，临床上无需 再做进一步的影像学检查。DVT 的可能性为中度和高度但D一dimer为阴性的患者3个月 DVT的发生率分别为3万%和214%。D一dimer对于没有合并疾病、年龄较小的患者，或无 vTE病史，或症状持续时间短的患者的阴性预测值最高。但老年合并有其他疾病的患者 若D一Dimre阴性不足以排除VTE 。酶联免疫吸附剂测定法(Ell5A)和乳胶凝集比浊法两 种测定方法的敏感性和阴性预测值相似。 2 影像学检查 2.1下肢静脉超声检查 建议根据well，标准判断为中度和高度可能性的DvT患者接受下肢静脉超声检查。 但超声检查小腿部位血栓的敏感性低，阴性结果不能除外血栓的存在。怀疑小腿部静脉 血栓但超声阴性、肢体近端DvT或超声不能得到明确的结果时，可选择静脉造影。使用 造影剂的静脉造影是最准确的诊断方法。 超声诊断有血栓症状患者的下肢静脉近段血栓的敏感性是89%一96%，特异性是 49%一%%。超声诊断无症状患者的下肢静脉近段血栓的敏感性较低，仅为47%一62%。各 研究对超声诊断有症状患者的小腿部血栓的