血栓栓塞性疾病与妊娠.ppt

(二)中等大小的A栓塞：可发生胸部不适，气短、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难的呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。查体可有呼吸快、心率快、紫绀、胸膜摩擦音、肺部罗音等体征。这些症状及体征的存在，表明有很强的肺栓塞的可能性。尤其是持续气短要引起注意，呼吸过快也是常存在的表现，多数病例心电图正常，偶有右轴偏移。胸片常可以是正常的，即使大的肺栓塞有咯血，胸膜痛，气短典型的三合一表现，也仅有20％的患者可见有胸片的改变，胸片也可有或无栓塞部位的肺不张或肺梗塞的表现。第23页，共53页，星期日，2025年，2月5日(三)大的A栓塞：出现突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥、休克、急性右心衰竭的症状、甚至突然死亡。心血管系统的主要体征有心动过速、甚至有舒张期奔马律、肺A2亢进、主A瓣及肺A瓣第二音分裂、休克、紫绀、中心V压升高、颈V怒张、肝大。肺部的主要体征有：呼吸快、湿性罗音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。EKG有右轴偏移、T波倒置、及右束支传导阻滞。血气分析发现有：Pa02及PaC02均低，胸片示有充血性肺不张或肺梗塞，多在栓塞后12-36h出现。第24页，共53页，星期日，2025年，2月5日据1997年美国妇产科学会报道：主要的临床表现包括呼吸过快(89％)，气短(81％)，胸痛(72％)，不安(59％)，咳嗽(54％)，心动过速(43％)，咳血(34％)。某些病例有肺A第二音亢进，罗音，胸膜摩擦音，EKG可有右轴偏移等。第25页，共53页，星期日，2025年，2月5日[诊断]根据上述典型的症状及体征，需及时进行以下检查：(一)血气分析(ABG)：较大的PE可显示PaO2下降(小于85mmHg)和A-a梯度上升(大于20mmHg)。需注意在晚孕期卧位的PaO2可以比直立位低15mmHg。第26页，共53页，星期日，2025年，2月5日(二)肺通气扫描(V／Q)：为最小的有创操作，是目前PE诊断首选的方法之一。以锝(99mTc)标记的白蛋白微球V注射(胎儿暴露的放射剂量可忽略不计)，微球粒子进入肺血管床，能准确地描绘出肺血流的分布。与扫描一起，可增加该项检查的准确性。让患者吸入133Xe放射性气体或99mTc标记的药物雾化吸入，显示通气情况，在肺栓塞的患者有大的灌注缺失与通气不附。第27页，共53页，星期日，2025年，2月5日美国国家心、肺及血液研究机构对于933例患者用通气-灌注扫描的方法诊断肺栓塞的敏感性及特异性进行了前瞻性研究(1990)，其中931例进行了闪烁法，755例行肺A造影。755例中33例诊断了肺栓塞，几乎所有的患者均有异常的高、中、低可能性V／Q扫描结果(敏感性98％，特异性10％)，116例高可能性中，88％肺A造影均有肺栓塞，但有肺栓塞的患者中，仅有少数为高可能性异常的通气-灌注扫描(敏感性41％，特异性97％)。322例中度可能性异常扫描的患者中，肺A造影33％有肺栓塞，而低可能性的病例中，仅为12％有肺栓塞。有4％的患者扫描正常，但肺A造影却发现有肺栓塞的存在。第28页，共53页，星期日，2025年，2月5日结论认为：扫描高可能性者中，常表明有PE的存在，而PE的患者中，只有少数的患者为高可能性的扫描结果。低可能性的扫描即使临床明显怀疑，PE的可能性也很小。中可能性的扫描结果无助于诊断PE。第29页，共53页，星期日，2025年，2月5日(三)肺A血管造影：为目前诊断PE最准确、可靠的方法。造影显示血管腔内有充盈缺损或肺A突然中断，局限性肺叶、肺段血管纹理减少或呈剪枝征象，则有助于诊断。此法为有创性，操作复杂，评估第三分支肺A有一定的困难，有4％-10％的放射并发症的可能性，如心脏穿孔，心律失常、支气管痉挛、过敏反应及血肿等，甚至可发生死亡，死亡率为0．4％。第30页，共53页，星期日，2025年，2月5日(四)胸部X线表现30％的PE病人胸片正常，异常时可见膈肌抬高、肺不张和胸腔积液，结果正常亦不能排除PE的可能。胸片异常的患者可能有以下的表现：第31页，共53页，星期日，2025年，2月5日1．浸润阴影：阴影为肺出血、水肿引起，为圆形或密度高低不等的片状影，好发于后基底段，阴影数日内可消失。2．局限性或普遍性肺血流减少：阻塞部位肺纹理减少及肺野的透亮度增加。3．肺梗死的X线表现：于栓塞后的12小时至一周出现实变的阴影，为楔状或截断的圆锥状阴影，底部与胸膜相连，顶部指向肺门，在肺下膈角区多见。第32页，共53页，星期日，2025年，2月5日4．肺A高压的表现：未梗塞的肺A内血流突然增加，高度充血及扩张，肺A逐渐增粗，横径15mm诊断意义更大。5．一或双侧横膈抬高，胸膜粘连、增厚所致。6．Hampton驼