妊娠期血栓栓塞性疾病与抗凝治疗技巧.doc

妊娠期血栓栓塞性疾病与抗凝治疗技巧 南方医科大学南方医院妇产科 钟梅教授 概 述 围生期由于病理生理改变，易出现深静脉血栓形成___(deep venous thrombosis，DVT）,静脉血栓栓塞___（venous thromboembolism , VTE） 肺动脉栓塞___(pulmonary thrombombolism,PTE)的发病率均为 0.01%～0.04%, 若不及时处理有 20%～30%的患者发生猝死，是孕产妇死亡的原因之一。 VTE的发病机制—Virchow 提出 血流缓慢 ( 卧床、术后、产后、妊娠期、肥胖) 血管壁损伤 (创伤、烧伤、败血症、下肢手术、剖宫产或阴道手术助产、静脉曲张 血液高凝 (手术后、妊娠期、避孕药、癌症、肾病综合症、创伤、烧伤、感染、糖尿病、血液疾病、遗传性凝血蛋白缺陷) 血流淤滞、血管损伤 妊娠期对下腔静脉、髂静脉产生压迫、静脉血流 不畅, 出现充血淤滞, 血管内皮细胞受损 同时也影响血中活化的凝血因子被肝脏代谢和被 抑制因子中和、灭活 分娩时盆腔静脉受损, 血栓形成的危险性增加 高凝状态 妊娠期凝血因子除XI、XII因子浓度下降外, 其他因子均呈不同程度的升高, 其中尤以纤维蛋白原为显著 血液呈高凝状态, 一旦有血管损伤、出血, 则很容易凝固、止血 抗凝系统异常 抗凝系统包括纤溶系统、 S蛋白、 C蛋白和抗凝血酶Ⅲ(AT - Ⅲ ) 该系统抑制血栓因子的激活, 对抗妊娠期的高凝倾向 警惕妊娠期VTE的高危因素 年龄≥35岁 吸烟、肥胖/孕期体重增长超过15Kg 血栓病史及栓塞家族史 长途跋涉或经济舱 孕前6月内曾口服避孕药 卧床时间大于3天 妊娠合并糖尿病 妊娠合并系统性红斑狼疮 妊娠合并心衰、呼衰 妊娠合并肾功能不全 妊娠合并慢性消耗性疾病 死胎及死产史 产前子痫及子痫 妊娠合并症(前置胎盘.胎盘早剥等) 胎儿宫内生长受限 重复流产 多胎、多产史 产褥期、产褥感染 产后出血、输血 剖宫产或阴道手术助产 子宫破裂 产后应用止血药 产后雌激素退乳 OHSS 静脉血栓栓塞的常见类型 下肢深v血栓栓塞（多见） 下腔v、肝脏v血栓栓塞、肠系膜v血栓栓塞、肾v血栓栓塞 盆腔、卵巢、阴道旁静脉栓塞 肺各级静脉血栓栓塞（致命） 脑血栓（致命） 双下肢深静脉血栓（DVT） 左下肢血栓形成：48％ 右下肢血栓形成：35％ 双下肢血栓形成：17％ 小腿深静脉血栓常见 DVT的诊断 临床表现: Homan’s征 实验室检查 辅助检查 DVT的临床表现 典型症状：突然出现小腿剧痛，患足不能着地踏平，行走后患肢易疲劳或肿胀加重，全下肢普遍性肿胀、剧痛 典型体征：双下肢同一部位周径不同---周径之差大于1cm以上，沿血管可扪及索状物，小腿凹陷性水肿且有深压痛 。作足部背屈，直腿伸踝试验引起疼痛。浅静脉扩张、皮肤色素沉着 但半数以上患者无明显症状、体征 DVT的实验室检查 主要实验室检查 血常规 凝血功能 肝肾功能、血酯 D-二聚体(＜500μg/L可排除诊断) 动脉血气分析 DVT的辅助检查 加压超声成像和彩色多普勒血管超声（DVUS） ----最常用的方法 X线静脉造影---是诊断DVT的金标准，放射剂量对胎儿影响几乎可以忽略，价格昂贵、有创性 MR静脉造影（MRV）---磁共振成像可检测无症状的DVT及小的非闭塞性血栓 CT静脉造影 DVT的超声图像 管腔增宽，管腔内有实性弱回声充填 探头加压管腔 不可压缩 管腔内无彩色血流 信号及多普勒频谱 肺血栓（PE) 肺栓塞主要是肺动脉血栓栓塞（PE), 它是指由血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是一种严重的并发症 国外报道PE是孕产妇死亡的主要原因之一 孕产期PE的发病率均为0.01%～0.04%, 若不及时处理有 20%～30%的患者发生猝死，若经过充分治疗后则病死率可降至 2%～8% 肺血栓（PE)临床表现 猝死型：急性心源性休克型 急性肺原性心脏病： 突发呼吸困难、紫绀、濒死感、右心衰 见于栓塞2个肺叶以上者 肺梗死：栓塞面积相对较小，较常见 突然气短、胸痛、咯血，“不能解释”的呼吸困难 常为外周血管堵塞所致 慢性反复性PE： 发病隐匿、缓慢，发现较晚 以重症PAP和右心功能不全表现 PE各症状出现的比率 PE的动脉血气分析 动脉血气分析 －－非特异性 PE可疑:难以解释低氧血症者＋PE高危因素者 动脉血气分析正常 不能排除PE D－二聚体 血清纤维蛋白降解产物D－二聚体(D－dimer)测定 诊断PE：敏感性较高92％~100％