静脉血栓栓塞的诊疗选择.ppt

Hutten B, Prins M. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD001367 荟萃分析：长期抗凝较短期抗凝显著降低VTE复发风险 长期抗凝较短期抗凝显著降低VTE复发风险达82% (OR=0.18, 95%CI 0.13-0.26) 荟萃分析，纳入8项随机对照研究，2,994例患者，旨在比较华法林长期治疗与短期治疗的疗效 研究 OR（95%CI） Levine 1995 Schulman 1995 Schulman 1997 Kearon 1999 Agnelli 2001 Pinede 2001 Agnelli 2003 Kearon 2004 总体 0.01 0.1 1 10 100 第三十一页，共43页。 Kearon C, et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S-94S 传统抗凝药物延长治疗：降低VTE复发风险，但增加大出血风险 荟萃分析：纳入四项比较VKA长期抗凝与短期抗凝（3个月，或高复发风险者6个月，目标INR2.5）的RCT研究，共1184例患者 VTE复发下降 88% 大出血增加 1.63倍 ACCP9指南：荟萃分析 第三十二页，共43页。 Steven B，et al. Adv Ther 2010;27(9):623-633 华法林长期抗凝主要挑战：INR难达标 2010年一篇文献回顾性分析美国2003年1月至2007年9月国家综合医疗信息服务管理数据库（IHCIS）中8380例因VTE住院患者华法林治疗的INR达标情况。入选患者在VTE发病180天内至少处方过两次华法林或采用至少60天的华法林治疗，并随访至1年 在6724例出院时有INR监测记录的患者中，仅38.1%的患者INR达标 高达61.8%的患者出院时INR仍未达标 第三十三页，共43页。 INR控制不达标，显著增加血栓或出血风险 回顾性、纵向队列研究，纳入3088例华法林治疗的患者，观察期12个月，每8周至少监测1次INR。其中533例患者INR控制稳定（所有INR检测值均达标），2555例患者INR控制不稳定（至少有一次INR检测值未达标） Witt DM, et al. J Thromb Haemost. 2010;8(4):744-9. 第三十四页，共43页。 溶栓是急性VTE治疗的潜力选择 溶栓是一种有吸引力的治疗，因为它可以恢复闭塞静脉的通畅度，并可减少血栓形成后综合征（PTS） 导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）可使具有以下特征患者获益，即：髂股DVT，症状出现14天，良好的功能状态，预期寿命1年，低出血风险；鉴于溶栓疗法可建立较早的静脉通畅，建议对即将发生静脉性坏疽与肢体损失的情况 对于急性溶栓治疗的急性PE患者，推荐进行系统溶栓治疗而非CDT，对于接受系统溶栓治疗有高出血风险且具有行CDT医疗资源（专家/资源）的患者建议选择CDT而非系统溶栓治疗 Wells PS, et al. JAMA. 2014 Feb 19;311(7):717-28 Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52 第三十五页，共43页。 下腔静脉滤器植入术是VTE一种潜力介入治疗 当新近诊断的DVT或PE患者存在抗凝治疗禁忌症（如最近出血，即将进行手术）时，可推荐进行可回收或永久性下腔静脉过滤器植入治疗 下腔静脉滤器使用的风险之一是可在滤器上形成血栓，因此，当抗凝治疗禁忌症一旦解决时，需对其进行标准疗程的抗凝治疗 Wells PS, et al. JAMA. 2014 Feb 19;311(7):717-28 Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-52 第三十六页，共43页。 静脉血栓栓塞的诊疗选择 第一页，共43页。 静脉血栓栓塞（VTE ） Virchow 内皮损伤 静脉淤滞 高凝状态 血栓 Virchow三要素 静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolism, VTE）最先由德国病理学家Virchow于2个世纪前总结提出的，其形成的主要决定因素为静脉淤滞、高凝状态和内皮损伤 VTE为一种多病因性疾病，由先天性和获得性风险因素相互作用形成： VTE的主要触发因素包括手术、癌症、重大创伤和制动等，其可导致Virchow三联体的1种或多种元素的改变，被证实是VTE的明确独立风险因子，这些主要触发因素存在于50%-60%的VTE患者中 其他VTE事件为特发