冠心病抗血小板治疗与出血对策.ppt

冠心病的抗血小板治疗与出血对策 炎症反应贯穿动脉粥样硬化病变全程 血小板活化后一系列级联反应是导致炎症发生、血栓形成的重要机制 ACS急性期过后,血小板释放炎性因子促进斑块的形成及不稳定 内 容 非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议 ACS介入治疗患者的抗血小板治疗建议 慢性冠状动脉疾病的初级和二级预防 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理对策 CPACS 2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究)未根据危险分层指导介入治疗策略 TREAD 研究：非介入治疗的 ACS 患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到 20% ACS患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何? 《2009急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗专家共识》目的—强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗 ACS疾病谱 不稳定型心绞痛的主要表现 静息型 时间通常延长20分钟 初发型 达到CCS（加拿大心血管学会）心绞痛分级III以上，即一般体力活动显著受限，以一般速度平步行走1～2个街区，或上一层楼即可引起心绞痛发作 恶化型 继往诊断为心绞痛，发作频繁、持续时间延长、或发作的阈值降低（改变严重程度从≥CCS 1 级至至少CCS 3 级） 梗死后心绞痛 ACS诊断现况 即使ACS在诊断上早有定义，但仍存在不确定性，GRACE调查证实，临床诊断时： 15％的Q-Wave MI 被漏诊； NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53％； 有５％的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除。 ACS误诊和漏诊，导致患者因未能得到及时和适当的治疗，而出现院内死亡率增加。 症状不典型ACS的院内死亡率，大大高于有典型症状的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型症状患者死亡率最高，其后依次为下壁/侧壁心梗，非ST段抬高心梗和不稳定性心绞痛。 非血运重建ACS患者抗血小板治疗建议 ACS的诊断 ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议 阿司匹林 氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂? 其他抗血小板治疗 关于抗血小板药物“反应的多样性” 特殊人群的抗血小板治疗 出血并发症及处理 非血运重建治疗ACS患者的长期抗血小板治疗 STEMI 对于STEMI患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。 NSTE-ACS的危险分层 —必须做，而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACS危险评分的方法: ACS危险分层 低危险组：无反复发作胸痛，无心力衰竭体征，ECG未见异常（6~12小时），肌钙蛋白阴性（就诊时，就诊后6 ~ 12小时）。 中、高危险组（符合以下一项或多项）： 1．难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛药物治疗仍复发； 2．心电图显示ST 段压低( 2 mm)或T波倒置较深，或ST -T 动态 改变； 3．肌钙蛋白水平升高； 4．心力衰竭或血流动力学不稳定； 5．致命性心律失常 （心室颤动或室性心动过速 ）； 6．糖尿病； 7．肾功能减低 ( GFR 60 l/min/1.73m2 )； 8．心功能不全：LVEF 40%； 9．PCI 后6个月内； 10．曾行CABG； 11．中度至高度风险( GRACE 评分 )。 NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响 危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或保守治疗） 较为稳妥的策略是首先对非ST段抬高的患者进行危险性分层，低危险度患者可择期行冠脉造影和介入治疗；对于中度危险和高度危险的患者紧急介入治疗应为首选；而高度危险患者合并心源性休克时应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。 但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷＋阿司匹林的双联抗血小板治疗。 ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议 ACS的诊断 ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议 阿司匹林 氯吡格雷 GPIIb/IIIa受体拮抗剂? 关于抗血小板药物“反应的多样性” 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了 冠心病治疗始终 血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三类: 水杨酸类--ASA 噻吩吡啶类— 抵克力得/氯吡格雷 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂— 替罗非班 阿司匹林治疗建议 (一)? NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，维