第六章 循证护理 第一节 概述.ppt

第二节  循证护理实践的方法 一、循证护理实践的类别 （一）最佳证据提供者（doer） （二）最佳证据应用者（user） 二、循证护理实践的方法 （一）确定问题 （二）文献检索 （三）文献评价 （四）应用证据 （五）评价效果 （一）确定问题 问题的来源 临床问题的构建方法 1. 问题的来源 （1）护理实践中的一般性问题 术前需要采用剃毛的方式备皮吗? 术前禁食禁水的时间要求是多少？ 保留导尿管更换的时间是2周吗? 集尿袋需要每天更换吗? 压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？ 长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？ 是否应该对ICU躁动的患者进行约束？ 1. 问题的来源 （2）护理实践中变异性／矛盾的做法 现代护理报05年5月26日报道了下肢静脉曲张并发慢性溃疡换药护理 炎性反应期：先常规消毒皮肤后，先用双氧水、后用生理盐水冲洗伤口，除去表面坏死组织后，再次用盐水冲洗，擦干表面水分，将氯霉素粉撒盖创面，然后用敷料覆盖，外用无菌纱布、弹力绷带加压包扎伤口及周围水肿区；换药1次/d，当渗出物减少时，换药隔日1次或隔2～3日均可。 1. 问题的来源 （2）护理实践中变异性／矛盾的做法 现代护理报05年5月26日报道了下肢静脉曲张并发慢性溃疡换药护理 肉芽组织生成期：对肉芽呈粉红色、组织水肿伤口，常规清洗伤口后，创面撒氯霉素粉，再用3%氯化钠纱布湿敷，外层依次用凡士林纱布、无菌纱布及弹力绷带加压包扎，换药1次/d或隔日1次。 1. 问题的来源 （2）护理实践中变异性／矛盾的做法 McMaster大学循证实践中心列出 RANO 2004版---- “下肢静脉曲张并发慢性溃疡的伤口护理指南” 避免常常导致皮肤过敏的制剂，例如羊毛脂、局部应用抗生素； （C级证据） 只有当伤口出现急性蜂窝组织炎表现时，才可以运用抗生素； （C级证据） 不要在伤口局部应用消毒灭菌制剂（如次氯酸钠、过氧化氢、醋酸等）来减少局部细菌量； （B级证据） 局部应用的抗菌制剂或抗生素常导致过敏，所以应避免。 （B级别证据） 证据的推荐意见等级（RNAO，2004）  Level of recommendation A级证据：证据来源于至少一项RCT，或对RCT的系统 评价 B级证据：证据来源于设计严谨的非随机对照实验 C级证据：证据来源于专家组的报告、意见、临床 经验、权威机构，缺乏能够直接应用的 高质量研究结论 （RCT—randomized controlled trials） 1. 问题的来源 （3）患者所关心的问题 2.临床问题的构建方法 临床实际问题?结构化的精确的检索提问 方法：先分解问题形成三个要素 ①情景 要表述的病人或问题 ②干预 采取的医疗保健措施 ③结局 采取干预措施的效果 结构化的检索提问举例 情景 干预 结果 70岁的老人 接受保守治疗的肿瘤患者 全胃切除术后患者 用静脉留置针的患者 注射流感疫苗 注射吗啡 耳穴贴压 用生理盐水封管 降低发病率 驾车安全性 促进肠蠕动恢复 封管有效性 （二）文献检索 目的：寻找“科研实证” 1.证据的分级 2.证据的来源 1.证据的分级 Ⅰ级：系统评价或Meta分析获得 Ⅱ级：队列研究获得 Ⅲ级：证据来源于非随机但设计严谨的试验 Ⅳ级：证据来自于多中心或研究小组设计的 非实验性研究 Ⅴ级：专家个人意见 研究证据 （1）一级来源证据 （2）二级来源证据 教科书 期刊 指南 数据库 专著 2.证据的来源 护理学导论网络课程 基础护理学科网： * 在英国流行病学家，1993年在英国率先成立了Cochrane协作网，主要负责对随机对照临床实验研究（RCT）论文的全面收集和系统评价，再通过电子信息网络，将最佳的研究证据推荐给世界各地的临床医生，以帮助制定最好的治疗方案。 * Cochrane协作网：对医学文献进行系统评价负责全面收集和系统评价随机对照临床实验 研究论文 向全世界的临床医生推荐最佳研究证据以帮助制定最好的治疗方案（电子信息网络） * 2004-11-27，复旦大学Jo