北京住院医师规培考试：心内病例整理.doc

心内科病历 整理人——梅玉荣钱成霞黄琛 王某，男，72岁，已婚，河北人，退休，住址：上海西湖中园126-3-801主因“发作性胸闷、胸痛10小时”于2005年7月19日22：00入院。患者于10小时前情绪激动后出现胸闷、左前胸疼痛不适，伴汗出，约持续1小时，休息后自行缓解，于3小时后患者午睡醒后胸闷不适再次发作，疼痛呈阵发性，能够忍受，未予以重视。约2小时左右患者胸痛加重，伴汗出，自测血压80/50mmHg，心率40次/分左右，恶心呕吐一次，为胃内容物。即刻由家人送入我院急诊，急诊查ECG示：窦姓心动过缓、II、III、avF导联ST段弓背向上抬高大于0.3mv，V1—V6ST段下移。予以硝酸甘油5mg入液静点，肠溶阿司匹林280mg嚼服，欣康20mg口服，速避凝0.4ml支皮下注射，654－210mg肌注提升心率后，胸闷胸痛有所改善，急查心肌酶示：CK243.00U/L，CK-MB31.00U/L，均高于正常，TNT示：阳性。为求进一步诊治收入我科。刻下症见：胸闷，胸骨后隐痛，活动后胸痛加重，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，食纳差，二便尚调。既往有高血压病史30年，最高达150/90mmHg 查体：T：36.7℃ P 63次/分 R 18次/分 BP 90/60mmHg 神清语利，精神稍差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。口唇发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率63次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。四肢肌力5级，肌张力适中，双侧巴氏征（—）。舌暗，苔白，脉沉。辅助检查：ECG（2005-7-19-22：00）：窦缓、II、III、avF导联ST段弓背向上抬高大于0.3mv，V1—V6导联ST段下移。急查心肌酶及TNT示：CK 243.00U/L，CK-MB 31.00U/L，均高于正常，TNT阳性。 胸痹 气滞心胸 活血化瘀，通脉止痛 柴胡疏肝散加减 桃仁12g 红花9g 丹参15g 生地15g 当归10g 川芎10g 赤芍15g 乳香6g 没药6g 元胡9g 桔梗10g 枳壳10g 柴胡10g 川牛膝10g 桂枝10g 炙甘草6g ×3剂，水煎服，日一剂，分二次服 患者主因发作性胸闷胸痛加重伴汗出、呕吐入院，当属胸痹。患者郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，气为血之帅，气滞则血不行，血行失畅，脉络不利，而致气血瘀滞，不通则痛，故见胸闷胸痛；气机上逆，则见汗出、恶心呕吐；舌暗，苔白，脉沉均为气滞心胸之象。 真心痛 真心痛为胸痹进一步发展，症见胸痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇 紫、手足青至节，脉微或结代等危重症候。 悬饮 胸痹为胸部闷痛，可向背部及左肩臂内侧等部位放射，常因体力劳动、情绪激动、寒冷、饱食等诱发，时间短暂，休息或用药后可缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并伴有咳嗽、咳痰等肺系症候。 3、胃脘痛 真心痛之不典型者，其疼痛可在胃脘部，但其以胸部剧烈疼痛为主，伴有濒死感，可见胸闷、汗出、肢冷、面白、唇紫等。胃脘痛以胀痛为主，局部有压痛，病程长，反复发作，与饮食有关，常伴有嗳气、反酸、烧心、呃逆等胃系症候。 高某，男，54岁，干部，籍贯北京，住址北京贝因小区4号楼111号。主因“发作性胸痛2年，加重1天”于2005-9-8 10am收入院。患者两年前无明显诱因出现左胸疼痛，痛较剧烈，冷汗出，到安贞医院诊为急性前壁心肌梗死，冠脉造影示3支病变，行冠状动脉搭桥术后症状缓解。1年前再次出现左胸剧痛，冷汗出，冠造示血管桥狭窄，置入支架3枚后症状好转。3月前患者再次出现阵发胸痛，与活动无关，静点药物治疗后症状缓解。今日凌晨于睡眠示胸痛又作，部位在左前胸，范围拳头大小，呈绞痛及紧缩感，无放射痛，无背痛，无汗出，持续数十秒可自行缓解。疼痛频繁发作7～8次，为进一步诊治收入院。现患者左胸痛时发，胸闷，1～2分钟内可缓解，乏力、气短、无汗出，无气喘，无咯痰，口干渴，食纳差，睡眠差，二便调。生长于北京，未到外地定居，居住条件可，有吸烟、饮酒史25年，烟每日1.5包，酒每日3～4两。近两年戒烟酒。 查：T36.5℃ P68次/分 R18次/分 BP98/60mmHg，神清，双肺呼吸音清，无干湿罗音。心界不大，心率48次/分，律不齐，可闻及早搏0～2个/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾无肿大，下肢无水肿。舌淡红嫩、苔薄白，脉细弱迟。 心电图：ST－T改变。心肌酶：正常范围。 胸痹 气虚血瘀 益气养心，活血通脉 生脉