北京住院医师规培考试：脾胃病例.doc

病例一 患者石某，女，65岁，主因“上腹隐痛不适伴反酸、嗳气10余天。”于2012-4-13-14:00由门诊收住入院。 病例特点： 1.患者老年女性，慢性起病。 2.现病史：患者10天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，反酸，嗳气，腹胀，进食后加重，口干、口苦，夜间23-24点反酸明显，伴烧心。无恶心、呕吐，无呕血、黑便。自服丽珠得乐后症状无明显缓解，为求进一步治疗，今门诊收入我科。刻下症见：上腹隐痛，进食或压之疼痛可缓解，情绪波动时疼痛可加重，反酸，嗳气，腹胀，口干口苦，纳少，小便尚可，大便不成形，1日1解，夜间睡眠尚可。发病以来体重未见明显变化。 3. 既往史：体健。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。否认肝炎、结核，艾滋病等病史，否认外伤、手术及输血史；否认食物、药物过敏史。 4.查体：T：36.5℃ R17次/分 BP120/80mmHg 神清，舌质红，苔薄 5.辅助检查：C13呼气试验：阳性。 病例二 患者胡某，男，57岁，主因“黑便5天。”于2012-6-21-12:30由门诊收入院。 病例特点： 1. 患者中年男性，急性病程。 2. 5天前患者因饮酒后出现上腹隐痛不适，解黑色成形大便1次，未予重视。2天前，上腹部仍隐隐作痛，进食后加重，并伴黑色稀水样便7、8次，伴反酸，烧心，恶心欲吐，头晕心慌，无发热，无呕吐咖啡色物，无晕厥，遂于昨日来我院急诊留观治疗，急诊辅助检查如下：（2012-6-20我院）血常规：RBC3.46×1012/L，HGB107g/L, WBC13.67×109/L，HCT 0.32%，NEUT83%，余基本正常。肾功：BUN：17.54mmol/L,Cr：82umol/L,（2012-6-21我院）血常规：RBC3.06×1012/L，HGB94g/L, WBC9.83×109/L，HCT 0.29%，余基本正常。凝血四项Fib1.95g/l。便常规+潜血（阳性）；（2012-6-21我院）肾功电解质：BUN：9.91mmol/L,Cr：96.1umol/L, 给予对症支持治疗，为求系统治疗，今由急诊收入我科，刻下症：大便黑色稀溏便1次，面色白，口唇色淡，上腹隐痛，倦怠乏力，头晕，反酸，烧心，喜温食，嗳气，小便可，夜寐欠佳。 3.既往史：高血压病史7年，血压最高160/90mmHg，平素口服降压0号，1片，qd,血压未系统监测。脑梗塞病史7年。否认冠心病，糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、手术、输血史。预防接种史随群。否认药物、食物过敏史。 4.查体：T 36.8 ℃，HR 64次/分，R 17次/分，BP135/80mmHg, 神志清楚，精神可，自动体位，舌淡，苔薄白，脉芤 5.辅助检查：（2012-6-20我院）血常规：RBC3.46×1012/L，HGB107g/L, WBC13.67×109/L，HCT 0.32%，NEUT83%，余基本正常。肾功：BUN：17.54mmol/L,Cr：82umol/L,（2012-6-21我院）血常规：RBC3.06×1012/L，HGB94g/L, WBC9.83×109/L，HCT 0.29%，余基本正常。凝血四项：Fib1.95g/l。便常规+潜血（阳性）；（2012-6-21我院）肾功电解质：BUN：9.91mmol/L,Cr：96.1umol/L。 病例三 患者杨某，女，52岁，主因“胃痛，伴间断反酸，烧心1年余”。于2012-6-13-12:30由门诊收入院。 病例特点： 1.患者老年女性，慢性病程。 2.现病史：患者1年前无明显诱因出现胃脘部隐隐作痛，喜温喜按，嘈杂不适，,伴反酸、烧心，每于饭后加重，与体位变化无关，无吞咽困难，无腹胀、无胸闷、胸痛，无心悸及后背痛，遂就诊于我院门诊，为求进一步诊治收入我科。刻下证见：胃痛隐隐，喜温喜按，反酸、烧心，嗳气，饭后加重，与体位变化无关,易于急躁，伴有上腹嘈杂不适，怕冷，口干，偶有耳鸣，无腹胀、无吞咽困难，无胸闷、胸痛，无心悸及后背痛，无头晕、头痛，食纳可，小便可，大便稀溏，眠安。 3.既往：2型糖尿病病史10年，高血压病史5余年。否认食物及药物过敏史。 4.查体：T 36℃，HR76次/分，R 18次/分，BP150/100mmHg, 神志清楚，精神可，自动体位，舌淡红，苔薄白，脉弦细。双肺叩清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，叩心界不大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，剑下 5.辅助检查：幽门螺杆菌阳性。HIV：阴性。ALT：9.7U/L,HbsAg:阴性。Anti-HCV:阴性。梅毒螺旋体抗体（-），艾滋病毒抗体（-）。 病例四 患者许某，男，63岁，主因“大便溏泄半