北京住院医师规培考试：脾胃病例整理.doc

脾胃病历 整理人——杨敏张莹李亚欣 病例一 患者石某，女，65岁，主因“上腹隐痛不适伴反酸、嗳气10余天。”于2012-4-13-14:00由门诊收住入院。 病例特点： 1.患者老年女性，慢性起病。 2.现病史：患者10天前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，反酸，嗳气，腹胀，进食后加重，口干、口苦，夜间23-24点反酸明显，伴烧心。无恶心、呕吐，无呕血、黑便。自服丽珠得乐后症状无明显缓解，为求进一步治疗，今门诊收入我科。刻下症见：上腹隐痛，进食或压之疼痛可缓解，情绪波动时疼痛可加重，反酸，嗳气，腹胀，口干口苦，纳少，小便尚可，大便不成形，1日1解，夜间睡眠尚可。发病以来体重未见明显变化。 3. 既往史：体健。否认糖尿病、冠心病、高血压病史。否认肝炎、结核，艾滋病等病史，否认外伤、手术及输血史；否认食物、药物过敏史。 4.查体：T：36.5℃ R17次/分 BP120/80mmHg 神清，舌质红，苔薄黄，脉弦，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，剑下压痛，无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，未扪及包块、结节，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝浊音界正常，肝区叩击痛（－），双肾区叩痛（－），肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 5.辅助检查：C13呼气试验：阳性。 鉴别：鼓胀——两者均为自觉腹部胀满的病证，单鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞按之柔软。 胸痹——胸中痞塞不通，而致胸内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。 结胸——心下至小腹硬满而痛、拒按。痞满心下满而不痛，手可按压，触之无形。 辩证依据：患者老年女性，脾胃亏虚，胃气阻滞，胃失和降，不通则痛，故见上腹部隐痛。肝气郁滞，肝气犯胃，故情绪波动时疼痛加重。脾气亏虚，无以运化水谷精微，故见口干、纳少。肝气郁久化热，故见口苦。舌质红、苔薄黄、脉弦亦为肝胃不和之象。综观舌脉辩证，辨病为胃痛，辩证为肝气犯胃，病位在胃，涉及肝、脾，病性为虚实夹杂。 证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 代表方：柴胡疏肝散加减。 香附、苍术、川芎、栀子、神曲、枳实、炒白术、荷叶。 （半夏、黄芩、黄连、干姜、厚朴、枳实、郁金、元胡、炒白术、炒麦芽、炒谷芽。） 四联：奥美拉唑、胶体果胶铋、阿莫西林、克拉霉素。 病例二 患者胡某，男，57岁，主因“黑便5天。”于2012-6-21-12:30由门诊收入院。 病例特点： 1. 患者中年男性，急性病程。 2. 5天前患者因饮酒后出现上腹隐痛不适，解黑色成形大便1次，未予重视。2天前，上腹部仍隐隐作痛，进食后加重，并伴黑色稀水样便7、8次，伴反酸，烧心，恶心欲吐，头晕心慌，无发热，无呕吐咖啡色物，无晕厥，遂于昨日来我院急诊留观治疗，急诊辅助检查如下：（2012-6-20我院）血常规：RBC3.46×1012/L，HGB107g/L, WBC13.67×109/L，HCT 0.32%，NEUT83%，余基本正常。肾功：BUN：17.54mmol/L,Cr：82umol/L,（2012-6-21我院）血常规：RBC3.06×1012/L，HGB94g/L, WBC9.83×109/L，HCT 0.29%，余基本正常。凝血四项Fib1.95g/l。便常规+潜血（阳性）；（2012-6-21我院）肾功电解质：BUN：9.91mmol/L,Cr：96.1umol/L, 给予对症支持治疗，为求系统治疗，今由急诊收入我科，刻下症：大便黑色稀溏便1次，面色白，口唇色淡，上腹隐痛，倦怠乏力，头晕，反酸，烧心，喜温食，嗳气，小便可，夜寐欠佳。 3.既往史：高血压病史7年，血压最高160/90mmHg，平素口服降压0号，1片，qd,血压未系统监测。脑梗塞病史7年。否认冠心病，糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤、手术、输血史。预防接种史随群。否认药物、食物过敏史。 4.查体：T 36.8 ℃，HR 64次/分，R 17次/分，BP135/80mmHg, 神志清楚，精神可，自动体位，舌淡，苔薄白，脉芤。胸廓对称无畸形，无胸膜摩擦感，胸骨无叩击痛，双肺叩清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，叩心界不大，心率64次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，剑下压痛，无反跳痛及肌紧张，未扪及包块、结节，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 5.辅