北京住院医师规培考试：血液肿瘤病例.doc

首次病程记录 2016年04月07日 15:23 患者韩杰,男,57岁,主因“发现右肺小细胞肺癌2年1月”由门诊于2016年04月07日 11:40收入院。 1、中老年男性，慢性起病。 2、患者缘于2014年3月无明显诱因出现咳嗽、喘憋，就诊于中国医学科学院肿瘤医院，胸片示：右肺癌（直径约4+cm，具体家属不能提供）。纤维支气管镜咬检病理示：肺小细胞肺癌。完善相关检查，诊断为：右肺小细胞肺癌 T3N2M0。于2014年5月2日于三环肿瘤医院行6周期化疗（顺铂+VP16），化疗过程中行30次放疗，末次化疗时间为2014年12月份。肿瘤缩小为直径约2+cm（具体家属不能提供）。于2015年开始口服中药治疗，2016年8月份复查，病情平稳，2015年12月份复查后诊断为：右肺下叶小细胞肺癌 右肺门淋巴结转移 右下肺不张 锁骨上淋巴结转移 肝转移 骨转移 腹膜后及膈脚后淋巴结转移；电解质紊乱；双肺肺气肿肺大疱。于2016年1月4日行DDP+VP16方案化疗一周期，并给予唑来磷酸修复骨质破坏，因出现Ⅱ度胃肠反应及血小板降低至25.00x109/L，故放弃化疗，予白介素-11及输血小板升血小板治疗，2016年2月15日患者因左下肢疼痛及双下肢水肿就诊于中国医学科学院肿瘤医院，予白蛋白静滴以纠正低蛋白血症，予唑来磷酸以治疗骨转移，给予奥施康定60mg 口服 q12h以缓解疼痛，症状好转后出院。今患者为求系统治疗特来就诊，门诊以“肺恶性肿瘤”收入院。入院时症见：气短，偶喘憋，纳差，寐欠安，腹部疼痛，双下肢疼痛伴水肿及活动不利，臀部可见压疮，24小时尿量约800ml，有排气，大便10日未行。 3、既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、中毒史，否认手术史。否认外伤史。2016年1月底因血小板低下行输血小板治疗。否认药物及食物过敏史。生于北京市朝阳区，否认疫区接触史，吸烟史30年，1包/天，于2014年戒烟。否认饮酒嗜好。27岁结婚，育1女，妻女均体健。父亲死于肺癌，母亲健在，否认家族中遗传病史。 4、形体消瘦,睑结膜色淡，胸廓是对称，呼吸对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平软，腹部皮下可触及多个大小不等结节，活动度可，无疼痛，左上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；臀部骶尾处可见一大小约5cmx5cm破溃,可见少量渗液，疼痛。双下肢水肿伴活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质暗淡，无苔，脉细滑。 5、辅助检查：（2014年3月 中国医学科学院肿瘤医院）纤维支气管镜咬检病理示：肺小细胞肺癌。 1、中医辨病辨证依据： 1、辨证依据：中老年男性，以肺部积块为主症，故诊断为肺癌病，平素嗜烟，烟毒伤肺，导致肺气亏虚；子盗母气，故可见脾气亏虚。日久形成肺脾气虚之证。肺气虚，则宣发肃降功能失调，可见气短；脾主四肢肌肉，脾虚生湿，湿邪下注，故可见双下肢水肿、疼痛、活动不利，脾虚，无力运化运化水谷精微故纳差；舌脉均为肺脾两虚之象。本病病位在肺，与脾肺关系密切，为本虚证，预后差。 2、中医鉴别诊断：本病需与肺痨相鉴别，肺痨者以低热、消瘦、咳嗽、盗汗为主症，是由于体质亏虚，气血不足，痨虫侵肺所致，是具有传染性的慢性虚损性疾病，多发在青壮年，经抗痨治疗有效。根据患者病史及辅助检查，不难鉴别。 2、西医诊断依据： （1）主因“发现右肺小细胞肺癌2年1月”入院。既往体健。（对诊断有意义的病史） （2）入院时症见：气短，偶喘憋，纳差，寐欠安，腹部疼痛，双下肢疼痛伴水肿及活动不利，臀部可见压疮，24小时尿量约800ml，有排气，大便10日未行。（症状） （3）形体消瘦,睑结膜色淡，胸廓是对称，呼吸对称，双肺呼吸音正常，心界叩诊不大，律齐，心脏听诊未闻及病理性杂音；腹部平软，腹部皮下可触及多个大小不等结节，活动度可，无疼痛，左上腹压痛，无反跳痛和肌紧张，移动性浊音（-），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；臀部骶尾处可见一大小约5cmx5cm破溃,可见少量渗液，疼痛。双下肢水肿伴活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（阳性体征和鉴别意义阴性体征） （4）（2014年3月 中国医学科学院肿瘤医院）纤维支气管镜咬检病理示：肺小细胞肺癌。（有对诊断和鉴别诊断有意义的辅助检查） 3、西医鉴别诊断：中老年男性，本病需与肺结核相鉴别，两者皆可见发热、盗汗、咳血、胸闷、气短，后者病灶多位于下叶背段或肺尖等通气差的部位，因有明确咬检病理结