北京住院医师规培考试：肿瘤病例整理.doc

肿瘤病历 整理人——田娇刘云张玉红柏大棚 一、患者左某某，男性，70岁，退休，家住北京顺义区小石村。于2007-7-25收治入院。 1、2007年初，患者因头晕在我院做推拿按摩治疗，自觉胸闷，在我院胸片检查发现左肺上叶占位，复查肺部CT平扫示左肺上半叶占位性病变，怀疑肺癌，后去中日友好医院住院治疗，肺穿刺病理确诊低分化腺癌，后转入中国医学科学院肿瘤医院治疗，复查肺功能不支持手术治疗，后准备做放疗，放疗前复查胸部CT发现左肺下半叶转移，放弃放疗，后在该院行化疗4次，方案用“择菲＋顺铂”，化疗4个疗程，5月23日起服用中药治疗至今。最近患者咳嗽咳痰加重，来我院门诊治疗，门诊以“肺癌”收治入院。入院症见：咳嗽咳痰，痰多色黄质粘难咯，无痰血，呼吸急促，胸闷，胃纳欠佳，大便稍干，小便正常，夜寐可，偶有左侧肋骨疼痛； 2、既往有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿10余年。有腰椎间盘突出症5年。有腔隙性脑梗塞病史3年余，否认高血压、心脏病和糖尿病病史。 3、体格检查：T:36.8℃ P:91次/分 R:25次/分 BP:140/80mmHg。神志清楚，精神可，发育正常，面色苍白，神志清楚，言语应答切题，查体合作。舌淡红边齿痕苔黄腻，脉细数。全身皮肤粘膜无黄染及出血点瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，睑球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm×3mm左右，对光反射灵敏。口唇粘膜无紫绀，双侧扁桃体不大，无充血，咽无充血。颈软，无抵抗，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽。无胸骨压痛。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，两中下肺弥漫性干罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤及抬举性搏动，叩诊心浊音界无扩大，心率91次/ 4、辅助检查：2007-7-10医科院肿瘤医院颈胸部CT平扫：左上肺叶结节，边缘可见细长毛刺，左肺下叶背段肿物，其内见多个液气平面，周围斑片结节影增多，左侧第6后肋离断，骨质破坏，左侧胸膜增厚，左侧肺门以及纵隔多发肿大淋巴结较前增多、增大，大者约2.9×1.7cm，双侧胸腔积液、心包未见积液，扫描范围之内咽部、喉部、颌下腺、甲状腺未见明确异常，双侧颈部未见明确肿大淋巴结 主诉：咳嗽咳痰反复发作2月余，加重1周。（注：因具体时间未标明，“最近”暂定为一周） 辩证依据（含病因病机分析）：患者因胸闷行胸片检查及CT检查发现左上肺占位性病变，怀疑肺癌，肺穿刺病理确诊为肺癌 低分化腺癌。故诊断为肺癌。中医称为为肺积。患者老年男性，素体肺脾肾亏虚，肾为先天之本，脾为后天之本，脾主运化水湿，脾虚运化水湿功能失调，故湿蕴而生痰，痰浊中阻，中焦气机升降失调，故胸闷；脾胃相表里，为主受纳，故胃纳欠佳；肺主宣降，痰湿蕴肺，则肺失肃降，故呼吸急促，咳嗽，咳痰；痰郁化热，故痰多色黄难咯。舌淡红，边有齿痕，苔黄腻，脉细数亦为痰热蕴肺之象，四诊合参，本病当属肺积，证属痰热蕴肺。 中医病症鉴别： 与肺痨相鉴别：两者均有咳嗽、咯血、胸痛、发热、消瘦等临床表现。肺痨多发生于青壮年，而肺癌好发于40岁以上的中老年男性。肺痨经抗痨治疗有效，肺癌经抗痨治疗病情无好转。借助X线检查、痰结核菌检查、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查可鉴别诊断。本患者男性，70岁，经抗癌化疗有效，且胸片、CT及病理穿刺检查均提示为肺癌。故可鉴别。 与肺痈相鉴别：肺痈也可有发热、咳嗽、咳痰的临床表现。但典型肺痈是急性起病，高热、寒战，咳嗽、咳吐大量黏臭痰，痰中可带血，伴有胸痛；肺癌发病较缓，热势一般不高，呛咳，咳痰不爽或痰中带血，伴见神疲乏力、消瘦等全身症状。可借助胸部X线、痰和血的病原体检查、痰脱落细胞学检查等加以鉴别。 与肺胀相鉴别：肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈所致的慢性肺系疾病。病程长达数年，反复发作，多发生于40岁以上的人群，以咳嗽、咳痰、喘息、胸部膨满为主症；肺癌则起病较为隐匿，以咳嗽、咳血、胸痛、发热、气急为主要临床表现，伴见消瘦、乏力等全身症状，借助肺部X线、痰脱落细胞检查可鉴别。 初步诊断： 中医疾病诊断：肺积 中医证候诊断：痰热蕴肺 中医治法：健脾燥湿，清热化痰 方 剂：二陈汤合瓜蒌薤白半夏汤加减 药物组成、剂量及煎服法：法半夏10 陈皮10 茯苓10 瓜蒌20 薤白10 紫苑10 款冬花10 黄芩10 栀子10 海蛤壳10 红豆杉6 白花蛇舌草30 半枝莲15 水煎服，日一剂。 医师签名：  二、患者王某某，男，67岁，退休，家住