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2025年急性缺血性卒中诊治指南

引言

急性缺血性卒中是一种严重威胁人类健康的脑血管疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。及时、规范的诊治对于改善患者的预后至关重要。本指南旨在为临床医生提供急性缺血性卒中诊治的最新、科学、实用的建议，以提高急性缺血性卒中的诊治水平。

诊断

症状与体征

急性缺血性卒中的症状通常突然出现，主要包括一侧肢体无力或麻木、言语不清、口角歪斜、视物模糊、眩晕、平衡障碍等。医生应详细询问患者的症状起始时间、进展情况、既往病史等。神经系统体格检查应全面，包括意识状态、瞳孔、脑神经、运动、感觉、反射等方面的检查，以确定病变的部位和严重程度。

影像学检查

头颅CT：是急性缺血性卒中首选的影像学检查方法。在发病早期，头颅CT主要用于排除脑出血。发病24小时内，部分患者CT可无明显异常表现，但可发现一些早期缺血改变，如大脑中动脉高密度征、豆状核模糊征等。

头颅MRI：对急性缺血性卒中的诊断更敏感，尤其是弥散加权成像（DWI）能在发病数小时内检测到缺血病灶。此外，磁共振血管造影（MRA）可显示颅内血管的情况，有助于发现血管狭窄或闭塞。

脑血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的“金标准”，但属于有创检查。对于怀疑存在血管病变，如大动脉粥样硬化、血管畸形等，且有介入治疗指征的患者，可考虑进行DSA检查。

实验室检查

血常规：了解患者的血细胞计数，排除血液系统疾病，如血小板减少性紫癜等。

凝血功能：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等，评估患者的凝血状态，为溶栓、抗凝等治疗提供依据。

血糖：高血糖或低血糖都可能影响卒中的病情和预后，应及时检测并纠正。

血脂：了解患者的血脂水平，对于存在高脂血症的患者，应进行降脂治疗。

肝肾功能：评估患者的肝肾功能，为药物治疗的选择和剂量调整提供参考。

治疗

一般治疗

呼吸支持：对于有呼吸功能障碍的患者，如意识障碍、呼吸节律异常等，应及时给予呼吸支持，包括吸氧、气管插管、机械通气等。

血压管理：急性缺血性卒中患者的血压管理较为复杂。在发病早期，一般不主张积极降压，以免影响脑灌注。如果收缩压220mmHg或舒张压120mmHg，可在严密监测血压的情况下，适当给予降压治疗，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物。对于准备进行溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压185mmHg且舒张压110mmHg。

血糖管理：维持血糖在正常范围，避免高血糖或低血糖。当血糖10mmol/L时，可给予胰岛素治疗；当血糖3.3mmol/L时，应给予葡萄糖纠正低血糖。

体温管理：发热可加重脑损伤，应积极寻找发热原因并给予相应治疗。对于体温38℃的患者，可给予物理降温或药物降温。

营养支持：对于吞咽困难的患者，应在发病2448小时内给予鼻饲饮食，以保证营养供给。

再灌注治疗

静脉溶栓

适应证：年龄1880岁；发病4.5小时以内（阿替普酶）或6小时以内（尿激酶）；脑CT已排除脑出血；患者或家属签署知情同意书。

禁忌证：近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；可疑蛛网膜下腔出血；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；既往有颅内出血；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；近期有颅内或椎管内手术；血压控制不佳；活动性内出血；血小板计数100×10?/L；血糖2.7mmol/L；CT显示低密度影超过大脑半球的1/3。

溶栓药物及用法：阿替普酶：剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先将10%的剂量静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉滴注。尿激酶：100150万U，溶于100200ml生理盐水中，在30分钟内静脉滴注。

并发症：主要并发症为出血，包括颅内出血和全身其他部位出血。溶栓后应密切观察患者的症状、体征及生命体征变化，定期复查头颅CT。

血管内治疗

适应证：急性缺血性卒中，发病6小时内；前循环大动脉闭塞，且影像学检查提示存在可挽救的脑组织；患者或家属签署知情同意书。对于发病624小时，符合一定影像学标准的患者，也可考虑血管内治疗。

禁忌证：同静脉溶栓的部分禁忌证，如存在严重的凝血功能障碍、未控制的高血压等。

治疗方法：包括动脉溶栓、机械取栓、血管成形术和支架置入术等。动脉溶栓是通过导管将溶栓药物直接注入闭塞血管内；机械取栓是使用取栓装置将血栓取出；血管成形术和支架置入术用于治疗血管狭窄。

抗血小板治疗

对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的患者，应在发病后2448小时内给予阿司匹林150300mg/d口服，急性期后可改为预防剂量（50150mg/d）。

对于不能耐受阿司匹林的患者，可选用氯吡格雷75mg/d口服。

对于发病24小时内，非心源性轻型急性缺血性卒中患者（NIHS