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2025中国急性缺血性卒中诊治指南解读

《中国急性缺血性卒中诊治指南2025》为急性缺血性卒中的临床诊断和治疗提供了全面且具有针对性的指导建议，对改善患者预后、提高治疗效果具有重要意义。以下将对该指南的主要内容进行详细解读。

诊断部分

急性缺血性卒中的早期准确诊断是实施有效治疗的关键。《中国急性缺血性卒中诊治指南2025》在诊断方面进一步强调了快速评估和多模式影像学检查的重要性。

临床评估

指南明确指出，对于疑似急性缺血性卒中的患者，应在首次医疗接触（FMC）后10分钟内完成初始评估，包括一般体格检查、神经系统检查以及简要的病史采集。其中，重点强调了对卒中常见症状（如突发的面部不对称、肢体无力、言语障碍等）的快速识别。使用诸如辛辛那提院前卒中量表（CPSS）或洛杉矶院前卒中筛查（LAPSS）等工具可以帮助非专业人员或急救人员在现场快速判断患者是否可能患有卒中。

在临床评估过程中，还需要详细询问患者的起病时间、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）、用药情况以及家族史等信息。准确的起病时间对于判断患者是否适合进行溶栓或血管内治疗至关重要。如果患者在睡眠中发病，则以最后看起来正常的时间作为起病时间。

影像学检查

多模式影像学检查在急性缺血性卒中的诊断中起着核心作用。指南推荐在FMC后25分钟内完成头颅CT平扫，以排除脑出血。头颅CT平扫具有快速、普及性高的优点，能够及时发现出血性病变，为后续治疗决策提供重要依据。

对于有条件的医院，在排除脑出血后，应尽快进行多模式磁共振成像（MRI）检查，包括弥散加权成像（DWI）、灌注加权成像（PWI）等序列。DWI能够早期发现急性缺血病灶，对于超早期缺血性卒中的诊断具有极高的敏感性和特异性。PWI则可以反映脑组织的血流灌注情况，帮助判断是否存在半暗带。半暗带是指介于梗死核心和正常组织之间的缺血但仍有存活可能的脑组织，识别半暗带对于筛选适合血管内治疗的患者具有重要意义。

此外，对于疑似心源性栓塞的患者，还应进行心脏相关检查，如心电图（ECG）、经胸超声心动图（TTE）或经食管超声心动图（TEE）等，以寻找潜在的心脏栓子来源。

治疗部分

静脉溶栓治疗

静脉溶栓仍然是急性缺血性卒中早期治疗的重要手段。《中国急性缺血性卒中诊治指南2025》维持了对重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓治疗的推荐。对于发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，推荐使用rtPA（0.9mg/kg，最大剂量90mg）进行静脉溶栓治疗。

在溶栓治疗的时间窗方面，指南也进行了更细致的阐述。对于符合条件的患者，应尽量缩短从FMC到开始溶栓治疗的时间（DNT），推荐DNT控制在60分钟以内。同时，对于一些特殊情况，如醒后卒中或起病时间不明确的患者，如果经过严格的多模式影像学评估（如DWIFLAIR不匹配或PWIDWI不匹配），发现存在可挽救的半暗带，也可以考虑在发病4.5小时后进行静脉溶栓治疗。

在溶栓治疗的安全性方面，指南强调了溶栓前的严格评估和溶栓过程中的密切监测。溶栓前应仔细评估患者的禁忌证，如近期有出血性疾病、严重高血压、血小板减少等。溶栓过程中应密切观察患者的生命体征、神经系统症状变化以及有无出血并发症等。一旦出现严重出血并发症，应立即停止溶栓治疗，并采取相应的止血措施。

血管内治疗

血管内治疗是近年来急性缺血性卒中治疗的重要进展。《中国急性缺血性卒中诊治指南2025》进一步扩大了血管内治疗的适应证。对于发病6小时内的急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中患者，推荐在符合条件的情况下进行血管内治疗，包括机械取栓和动脉溶栓等。

在血管内治疗的时间窗方面，对于部分经过严格筛选的患者，发病624小时内也可以考虑进行血管内治疗。这些患者需要满足特定的影像学标准，如DWI显示梗死体积小于一定范围、存在可挽救的半暗带等。

指南还强调了血管内治疗团队的建设和多学科协作的重要性。血管内治疗需要由经验丰富的神经介入医生、麻醉医生、护士等组成的团队共同完成。在治疗过程中，应与神经内科、神经外科等科室密切协作，以提高治疗效果和患者的预后。

抗血小板治疗

抗血小板治疗是急性缺血性卒中二级预防的重要措施。对于不符合溶栓或血管内治疗指征的急性缺血性卒中患者，应在发病后24小时内给予阿司匹林（100300mg/d）治疗。对于不能耐受阿司匹林的患者，可以考虑使用氯吡格雷等其他抗血小板药物。

对于轻型急性缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）患者，指南推荐在发病24小时内给予阿司匹林联合氯吡格雷双重抗血小板治疗，持续21天，以降低早期复发风险。双重抗血小板治疗期间应密切观察患者有无出血等不良反应。

血压管理

血压管理在急性缺血性卒中的治疗中具有重要