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解读中国急性缺血性脑卒中诊治指南

一、指南背景与概述

中国急性缺血性脑卒中诊治指南是基于我国国情、临床实践特点以及大量的研究证据而制定的，旨在规范急性缺血性脑卒中的诊断和治疗流程，提高我国急性缺血性脑卒中的救治水平，改善患者的预后。急性缺血性脑卒中具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，是我国居民致残和死亡的主要原因之一。及时、规范的诊治对于降低患者的致残率和死亡率至关重要。

二、诊断部分解读

症状与病史采集

患者的症状是诊断急性缺血性脑卒中的重要线索。典型的症状包括突然出现的一侧肢体无力或麻木、言语不清、口角歪斜、视物模糊、眩晕、平衡障碍等。起病急骤是其重要特点，症状通常在数分钟至数小时内达到高峰。详细的病史采集对于判断病因和制定治疗方案也非常关键，需要了解患者既往是否有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等基础疾病，是否有短暂性脑缺血发作（TIA）病史，是否有吸烟、酗酒等不良生活习惯，以及发病前的用药情况等。

体格检查

全面而细致的体格检查是诊断的重要环节。神经系统检查应重点关注患者的意识水平、瞳孔大小和对光反射、眼球运动、面部感觉和运动、肢体肌力和肌张力、腱反射、病理反射等。同时，还应检查患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等。此外，对于可能存在的颈部血管病变，还应进行颈部血管听诊，了解是否有血管杂音。

影像学检查

影像学检查在急性缺血性脑卒中的诊断中起着至关重要的作用。常用的影像学检查方法包括头颅CT和头颅MRI。

头颅CT是诊断急性缺血性脑卒中的首选影像学检查方法，它可以快速排除脑出血，对于早期发现脑梗死的低密度影也有一定的帮助。在发病24小时内，头颅CT可能无明显异常表现，但可以排除其他可能导致类似症状的疾病，如脑出血、脑肿瘤等。超早期CT征象包括大脑中动脉高密度征、豆状核模糊征、岛带征等，这些征象的出现提示脑梗死的可能性较大。

头颅MRI对急性缺血性脑卒中的诊断更为敏感，尤其是弥散加权成像（DWI），可以在发病数小时内检测到脑梗死灶，表现为高信号。此外，磁共振血管造影（MRA）可以显示颅内血管的情况，有助于发现血管狭窄或闭塞的部位。

除了CT和MRI外，颈部血管超声、经颅多普勒超声（TCD）、CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等检查也可用于评估颈部和颅内血管的病变情况。颈部血管超声可以检测颈部血管的粥样硬化斑块、血管狭窄程度等；TCD可以检测颅内血管的血流情况；CTA和DSA则可以更清晰地显示血管的形态和结构，对于判断血管病变的部位和程度具有重要价值。

三、治疗部分解读

一般处理

1.呼吸与吸氧：对于有呼吸困难、低氧血症的患者，应给予吸氧治疗，维持血氧饱和度在94%以上。必要时，应进行气管插管或气管切开，以保证气道通畅。

2.心脏监测与心脏病变处理：急性缺血性脑卒中患者常伴有心脏病变，如心律失常、心肌梗死等。因此，应进行持续的心脏监测，及时发现并处理心脏病变。

3.体温控制：发热会加重脑损伤，因此应积极控制体温，对于体温超过38℃的患者，应给予退热治疗。

4.血压管理：血压管理是急性缺血性脑卒中治疗中的重要环节。在发病早期，血压可能会出现应激性升高。一般情况下，对于准备进行溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg；对于不准备进行溶栓治疗的患者，血压控制的目标值尚无统一标准，但一般认为收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg时，可给予降压治疗。降压治疗应避免过快、过低，以免影响脑灌注。

5.血糖管理：高血糖和低血糖都会加重脑损伤，因此应密切监测血糖。对于血糖超过10mmol/L的患者，应给予胰岛素治疗；对于血糖低于3.3mmol/L的患者，应给予葡萄糖治疗。

静脉溶栓治疗

静脉溶栓是目前治疗急性缺血性脑卒中最有效的方法之一。常用的溶栓药物是重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶。

rtPA溶栓的时间窗为发病后4.5小时内，剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内静脉滴注。尿激酶溶栓的时间窗为发病后6小时内，剂量为100万150万U，溶于0.9%生理盐水100200ml中，持续静脉滴注30分钟。

静脉溶栓治疗可以使堵塞的血管再通，挽救濒临死亡的脑组织，从而改善患者的预后。但溶栓治疗也存在一定的风险，如出血并发症等。因此，在进行溶栓治疗前，应严格掌握适应证和禁忌证。适应证包括年龄1880岁、发病时间在时间窗内、脑功能损害的体征持续存在超过1小时且比较严重等；禁忌证包括近3个月内有头颅外伤史、近3周内有胃肠或泌尿系统出血、近2周内有大的外科手术、近1周内