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最新急性缺血性卒中诊治指南

急性缺血性卒中的诊断与治疗

急性缺血性卒中（AIS）是指由于脑供血动脉急性阻塞，导致局部脑组织缺血、缺氧，进而发生坏死的一组临床综合征，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。为规范其诊治，提高救治水平，以下是基于最新研究成果的诊治指南。

诊断

1.临床表现

急性缺血性卒中的症状通常突然发生，主要包括一侧肢体无力或麻木，可表现为上肢、下肢或单侧肢体的活动障碍，患者可能出现持物不稳、行走困难等；面部不对称，口角歪斜，流口水；言语障碍，如言语不清、表达困难或理解障碍；部分患者还可能出现头晕、恶心、呕吐、视力模糊、平衡失调等症状。症状的严重程度和具体表现取决于梗死的部位和范围。

2.快速评估

现场急救人员和接诊医生应快速对疑似急性缺血性卒中患者进行评估。常用的快速评估方法有辛辛那提院前卒中量表（CPSS）和洛杉矶院前卒中筛查（LAPSS）。CPSS主要评估面部微笑是否对称、手臂平举是否有一侧无力下垂、言语是否清晰，若其中一项异常，提示可能发生卒中。LAPSS则综合考虑患者的年龄、有无糖尿病史、症状发作时间等因素进行判断。

3.影像学检查

头颅CT：是急性缺血性卒中首选的影像学检查方法。在发病早期，头颅CT主要用于排除脑出血，因为脑出血在CT上表现为高密度影，而急性脑梗死在发病24小时内可能无明显异常表现，但部分患者可出现早期征象，如大脑中动脉高密度征、岛带征等。

头颅MRI：对早期脑梗死的诊断更为敏感，尤其是弥散加权成像（DWI），在发病数小时内即可显示高信号的梗死灶，有助于早期诊断和鉴别诊断。此外，磁共振血管造影（MRA）可显示颅内血管的情况，判断有无血管狭窄或闭塞。

血管造影：包括数字减影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）和MRA。DSA是诊断血管病变的“金标准”，能清晰显示血管的形态、走行和狭窄程度，但属于有创检查，一般不作为首选。CTA和MRA为无创或相对无创检查，可初步评估血管情况，为后续治疗方案的制定提供重要依据。

4.实验室检查

患者入院后应立即进行血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂等常规实验室检查。这些检查有助于了解患者的基本身体状况，排除其他可能导致类似症状的疾病，同时评估患者的凝血状态，为溶栓、抗凝等治疗提供参考。此外，对于疑似心源性卒中的患者，还应进行心电图、心脏超声等检查，以寻找可能的心脏栓子来源。

治疗

1.一般处理

呼吸与氧合：确保患者呼吸道通畅，对于有呼吸困难、低氧血症（血氧饱和度低于94%）的患者，应给予吸氧治疗。必要时，可进行气管插管或气管切开，以维持有效的呼吸功能。

血压管理：急性缺血性卒中患者在发病早期血压常出现波动，一般不建议急于降压。若收缩压大于220mmHg或舒张压大于120mmHg，可在严密监测血压的情况下，给予谨慎降压治疗，可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物。对于准备进行溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压小于185mmHg且舒张压小于110mmHg。

血糖管理：高血糖和低血糖都可能加重脑损伤。应常规检测血糖，当血糖大于10mmol/L时，可给予胰岛素治疗，将血糖控制在7.810mmol/L之间；当血糖低于3.3mmol/L时，应给予葡萄糖纠正低血糖。

体温管理：发热会增加脑代谢、加重脑水肿和神经功能损害。对于体温超过38℃的患者，应采取降温措施，如物理降温、使用退热药物等，将体温控制在正常范围内。

2.静脉溶栓治疗

适应证：年龄1880岁；发病4.5小时内（阿替普酶）或6小时内（尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；头颅CT已排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。

禁忌证：既往有颅内出血史；近3个月内有重大头颅外伤史或卒中史；颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤；近期有颅内或椎管内手术；未控制的严重高血压；目前正在使用抗凝药物或已知有出血倾向；血糖小于2.7mmol/L；CT显示早期大面积脑梗死（超过大脑中动脉供血区1/3）等。

治疗方法：常用的溶栓药物有阿替普酶和尿激酶。阿替普酶的剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先将10%的剂量在1分钟内静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉滴注。尿激酶的常用剂量为100150万单位，溶于生理盐水100200ml中，在30分钟内静脉滴注。溶栓治疗过程中及治疗后应密切观察患者的病情变化，包括神经功能、生命体征、有无出血等并发症。

3.血管内治疗

机械取栓：对于发病6小时内的急性前循环大血管闭塞性卒中患者，符合一定条件时，机械取栓是有效的治疗方法。适应证包括年龄18岁以上；前循环大动脉闭塞；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分；发病时间在6小时内；影像学检查提示脑实质损害较轻等。常用的取栓装置有支架取栓器和抽吸导管等。

动脉溶栓：对于不适合静脉溶栓或