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2025急性缺血性脑卒中诊治指南

急性缺血性脑卒中的定义与流行病学

急性缺血性脑卒中（AIS）是指由于脑部血液供应突然中断，导致局部脑组织缺血、缺氧，进而发生坏死或软化的一组临床综合征。它是最常见的脑卒中类型，约占全部脑卒中的60%80%。

在全球范围内，AIS的发病率和死亡率都居高不下。据世界卫生组织统计，脑卒中是全球第二大死因，其中大部分为缺血性脑卒中。在我国，随着人口老龄化的加剧和生活方式的改变，AIS的发病率呈逐年上升趋势。它不仅给患者本人带来了严重的身体残疾和痛苦，也给家庭和社会造成了沉重的经济负担。

病理生理机制

当脑部血管发生阻塞时，相应区域的脑组织会立即出现缺血、缺氧。在缺血半暗带，神经元虽然处于功能抑制状态，但仍有一定的代谢活动，具有潜在的可逆性。如果能在一定时间内恢复血流灌注，这部分神经元可以恢复正常功能；然而，如果缺血时间过长，神经元将发生不可逆损伤，导致梗死灶扩大。

缺血再灌注损伤也是AIS病理生理过程中的一个重要环节。在恢复血流后，大量的氧自由基、炎症介质等会释放，引发一系列级联反应，进一步加重脑组织损伤。此外，血管内皮细胞损伤、血小板聚集和血栓形成等机制也参与了AIS的发生发展。

临床表现

AIS的临床表现取决于梗死灶的部位和大小。常见的症状包括突然出现的一侧肢体无力或麻木、言语不清、口角歪斜、视物模糊、眩晕、呕吐等。部分患者可能会出现意识障碍，严重程度从嗜睡到昏迷不等。

不同血管区域的梗死有其各自的特点。例如，大脑中动脉梗死可导致对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲；椎基底动脉系统梗死可引起眩晕、复视、吞咽困难、共济失调等症状。

诊断

病史采集

详细询问患者的起病时间、症状表现、既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）、用药史等。起病时间对于判断是否适合溶栓治疗至关重要，通常将症状发作至开始治疗的时间称为治疗时间窗。

体格检查

全面的体格检查，包括神经系统检查，评估患者的意识状态、瞳孔大小和对光反射、肢体肌力、肌张力、感觉功能、反射等。同时，检查生命体征，如血压、心率、呼吸等。

影像学检查

1.头颅CT：是最常用的影像学检查方法，能够快速排除脑出血。在发病早期，CT可能显示正常，但随着时间推移，可出现低密度梗死灶。

2.头颅MRI：对早期缺血性病变的诊断更为敏感，能够清晰显示梗死灶的部位、大小和范围。弥散加权成像（DWI）可以在发病数小时内检测到缺血病灶，是诊断急性脑梗死的重要手段。

3.血管造影：包括数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）和CT血管造影（CTA）等。这些检查可以显示脑血管的形态、结构和血流情况，有助于发现血管狭窄、闭塞等病变，对于判断病因和指导治疗具有重要意义。

实验室检查

包括血常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能等检查，以了解患者的一般情况和基础疾病，评估凝血状态，排除其他可能导致类似症状的疾病。

治疗

一般治疗

1.呼吸与吸氧：保持呼吸道通畅，对于有呼吸困难或低氧血症的患者，给予吸氧治疗，必要时进行气管插管或机械通气。

2.血压管理：急性缺血性脑卒中患者的血压管理较为复杂。一般情况下，不建议急于降压，以免影响脑灌注。但如果血压过高（收缩压220mmHg或舒张压120mmHg），可在严密监测下适当降压。对于准备溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压185mmHg且舒张压110mmHg。

3.血糖管理：高血糖会加重脑组织损伤，应将血糖控制在合理范围内。一般维持血糖在7.810.0mmol/L之间。低血糖也会影响脑功能，当血糖3.3mmol/L时，应给予葡萄糖治疗。

4.体温控制：发热会增加脑代谢，加重脑损伤。对于体温超过38℃的患者，应采取降温措施，如物理降温或使用退热药物。

5.营养支持：对于昏迷或吞咽困难的患者，应尽早给予鼻饲营养支持，以保证患者的营养需求。

溶栓治疗

1.静脉溶栓：是目前治疗急性缺血性脑卒中最有效的方法之一。常用的溶栓药物是重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶。rtPA的使用时间窗为发病后4.5小时内，剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内静脉滴注。尿激酶的使用时间窗为发病后6小时内，常用剂量为100万150万单位，溶于生理盐水100200ml中，在30分钟内静脉滴注。

溶栓治疗的主要并发症是出血，包括颅内出血和全身其他部位出血。因此，在溶栓前需要严格评估患者的适应证和禁忌证，溶栓过程中及溶栓后要密切观察患者的病情变化和生命体征，定期复查头颅CT。

2.动脉溶栓：对于不适合静脉溶栓或静脉溶栓效果不佳的患者，可考虑动脉溶栓。动脉溶栓是通过导管将