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xx乡卫生院病历书写规范与管理制度

第一章病历书写的基本要求

1.明确病历书写对象与目的

病历书写是卫生院医护人员对病人病情、诊断、治疗过程及转归的详细记录，旨在为病人提供连续、系统的医疗服务，并为医学研究、教学和医院管理提供依据。

2.病历书写的基本原则

病历书写应遵循客观、准确、完整、规范、及时的原则。医护人员在书写病历过程中，应严格遵循国家相关法律法规和医疗规范，确保病历的真实性和可靠性。

3.病历书写的基本内容

病历应包括以下基本内容：

a.病人基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；

b.就诊日期和时间；

c.病史摘要：主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活习惯等；

d.体格检查：生命体征、全身各系统检查等；

e.辅助检查：实验室检查、影像学检查等；

f.初步诊断；

g.治疗方案：药物治疗、手术治疗、康复治疗等；

h.治疗过程记录：病情变化、治疗措施、治疗效果等；

i.出院小结：出院日期、出院诊断、治疗经过、出院医嘱等。

4.病历书写格式与要求

病历书写应采用规范的格式，字迹清晰、工整，语句通顺，表达准确。以下为病历书写的基本格式：

a.病历首页：包括病人基本信息、就诊日期和时间、病史摘要等；

b.体格检查记录：包括生命体征、全身各系统检查等；

c.辅助检查记录：包括实验室检查、影像学检查等；

d.治疗过程记录：包括病情变化、治疗措施、治疗效果等；

e.出院小结：包括出院日期、出院诊断、治疗经过、出院医嘱等。

5.病历书写注意事项

a.严禁涂改、篡改病历，如需更正，应在更改处注明更改原因和日期；

b.病历应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语；

c.病历应保持整洁，不得折叠、破损；

d.病历应按时间顺序排列，便于查阅。

第二章病历书写的实操流程与注意事项

在实际操作中，病历书写是一个需要细心和耐心的过程。以下是从接诊到病历归档的实操流程，以及在这一过程中需要注意的细节。

1.接诊时初步信息的采集

病人来到卫生院后，首先由挂号处进行登记，然后由接诊护士引导至相应的诊室。医生在接诊时，首先要做的是核对病人的基本信息，包括姓名、年龄、身份证号等，确保信息的准确性。

2.询问病史和症状

医生需要耐心地询问病人的主诉、现病史和既往史，了解病人的不适起始时间、症状的性质、伴随症状等。这个过程要求医生用大白话与病人沟通，确保病人能够理解并准确表达自己的情况。

3.体格检查和辅助检查

在病史采集之后，医生会对病人进行体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征，以及进行必要的全身检查。根据病史和体格检查的结果，医生可能会开具一些辅助检查，如血液、尿液检查，或者X光、CT等影像学检查。

4.记录病历

在完成病史询问和检查后，医生需要及时记录病历。记录时应使用规范的医学术语，同时也要注意用大白话解释专业术语，以便病人能够理解。病历记录要包括所有的检查结果和初步诊断。

5.治疗方案的制定

根据病历记录和检查结果，医生会制定治疗方案。这个过程需要医生根据病人的具体情况，以及卫生院的资源和条件，制定出最合适的治疗方案。

6.病历的修改与更新

在治疗过程中，病人的病情可能会有变化，治疗方案也可能需要调整。医生应及时更新病历，记录病情变化和治疗措施，确保病历的实时性和准确性。

7.出院小结的撰写

病人出院时，医生需要撰写出院小结，总结病人的治疗经过、出院时的诊断和后续的治疗建议。出院小结是病历的重要组成部分，对病人的后续治疗和康复具有重要意义。

8.病历的归档与保存

病历记录完成后，需要按照规定的时间和方式进行归档。卫生院应建立完善的病历管理制度，确保病历的安全、完整和可追溯性。

在实际操作中，以下几点细节需要特别注意：

-病历书写要规范，字迹要清晰，避免使用难以辨认的草书；

-病历内容要真实，不得虚构或篡改；

-病历记录要及时，避免回忆补记导致信息不准确；

-病历要保密，不得随意泄露病人的隐私信息；

-病历管理要有序，便于查阅和统计。

第三章病历书写中的常见问题与解决方法

在病历书写的过程中，医护人员常常会遇到各种问题，这些问题可能会影响病历的准确性和完整性。以下是一些常见问题及相应的解决方法。

1.信息遗漏或不完整

在实际操作中，由于医护人员工作繁忙或疏忽，有时会出现病历信息遗漏或不完整的情况。比如，忘记记录病人的某些症状或检查结果。为了避免这种情况，医护人员可以在接诊时使用清单或模板，确保所有必要的信息都被记录下来。同时，建立复查机制，定期回顾病历，及时补充缺失的信息。

2.字迹潦草难以辨认

有些医护人员书写字迹潦草，导致病历难以辨认，这不仅影响病历的整洁性，也可能给后续的治疗带来困扰。解决方法是加强书写训练，提高书写速度和清晰度。现在很多卫生院