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病历书写规范和管理制度.docx

发布：2025-04-09约7.6千字共13页下载文档
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病历书写规范和管理制度

第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的重要性

病历是记录患者病情、诊断、治疗和转归的重要医疗文件。病历书写的准确性、完整性对于保障患者权益、提高医疗服务质量、防范医疗纠纷具有重要意义。

2.病历书写的基本原则

（1）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程和医疗结果。

（2）客观性：病历书写应客观、公正，避免主观臆断。

（3）及时性：病历应在患者就诊当天完成，不得拖延。

（4）完整性：病历内容应完整，包括患者的基本信息、病情、诊断、治疗、检查、会诊、护理等。

（5）规范性：病历书写应遵循国家相关法规和标准。

3.病历书写的基本格式

（1）封面：包括患者

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