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病历书写规范与管理制度.docx

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病历书写规范与管理制度

第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的重要性

病历是记录患者病情、诊断、治疗和转归的重要医疗文件，具有法律效力。病历书写质量的高低，直接关系到患者的诊疗安全和医疗质量。因此，医护人员必须重视病历书写，严格按照规范进行。

2.病历书写的基本原则

（1）客观、真实、准确：病历书写应遵循客观、真实、准确的原则，全面反映患者的病情变化、诊疗过程和治疗效果。

（2）及时、完整、规范：病历书写应及时、完整、规范，确保患者信息、病情、诊疗等方面的内容准确无误。

（3）简洁、明了、易懂：病历书写应简洁明了，条理清晰，便于医护人员阅读和理解。

3.病历书写的基本要求

（1）字迹

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