社区获得性肺炎.pptx

社区获得性肺炎CAP定义成人社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia CAP）指在医院外罹患的肺实质炎症，包括明确具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。病原学CAP的病原范围非常广，包括细菌、真菌、病毒和原虫。新发的病原体包括嗜肺病毒、引起急性呼吸窘迫综合征（SARS）和中东呼吸综合征的冠状病毒以及社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。绝大多数CAP是由一些常见病原体引起（表1）。 病原学表1 社区获得性肺炎病原微生物（依据治疗场所） a，流感病毒A和B、人嗜肺病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒。注：病原体按频率降序排列；ICU，重症监护病房。病原学尽管有详尽的病史、体格检查以及常规影像学检查，CAP的病原学诊断仍难以预测，一半以上的病例不能推测病原体，然而，仍能从流行病学及危险因素推测某些可能的病原体（表2）病原学表2 流行病学因素提示社区获得性肺炎可能的病原体临床表现CAP临床表现有发热、心动过速或有寒战和／或出汗；可以干咳或咳黏液痰、脓痰或痰中带血；大咯血提示CA-MRSA肺炎可能。根据疾病的严重程度，患者可以无气促到呼吸困难不等。如累及胸膜，患者可有胸痛；超过20%的患者有胃肠道症状如恶心、呕吐和／或腹泻，其他症状有乏力、头痛、肌痛和关节痛。诊断临床医生遇到疑似肺炎的患者，必需判断２个问题：是否肺炎；如果是，可能的病原体是什么。第一个问题常依据临床和影像学方法明确，第二个问题需借助实验室检查明确诊断。诊断1.临床诊断鉴别诊断包括感染病和非感染病，急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、心力衰竭、肺栓塞、过敏性肺炎和放射性肺炎。详细的病史询问非常重要，如有心脏疾病史则提示肺水肿加重，有肿瘤病史提示继发于放疗的肺损伤。体格检查的敏感性和特异性很不理想，各为58％ 和67％，因而常常借助胸部影像学检查进行鉴别诊断。诊断1.临床诊断影像学检查可提示疾病进展的危险因素（如空洞性和多叶段病变）；有些影像学表现可以直接提示病原体，如有囊状影提示金黄色葡萄球菌感染，上叶空洞提示结核感染。CT对肿瘤或异物造成的阻塞性肺炎，或者怀疑空洞性病灶有一定的价值。诊断1.临床诊断门诊CAP经验性治疗前通常只有临床和影像学评估，实验室诊断结果尚未获得。对于有些门诊病例，快速针对性诊断检测非常重要，如快速诊断流感病毒感染可以尽快启动抗流感病毒治疗及二级预防。诊断1.病原学诊断肺炎的病原学诊断通常不能仅依据临床表现。除了入住ICU的CAP，没有统计学证据证明单一针对某个特殊病原体治疗优于经验治疗。 鉴别未能预料的病原体可以使初始经验治疗更窄谱，因而降低抗生素选择压力和减少耐药；有些可发现影响公共卫生安全的重要病原体，如结核分枝杆菌和流感病毒；最后，如果没有培养和疑似的信息，不能准确追踪耐药趋势，恰当的经验治疗很难实施。 诊断1.病原学诊断 （1）革兰染色和痰培养 适合培养的痰标本及合格痰标本中性粒细胞应＞25／单个低倍视野，鳞状上皮细胞＜10／单个低倍视野。痰标本革兰染色和培养的敏感性及特异性差异很大，即使在已证实的肺炎链球菌肺炎，痰培养的阳性率仍≤50％。诊断1.病原学诊断 （3）尿抗原检测 有２种商业化的尿肺炎链球菌和军团菌抗原的检测试剂盒。嗜肺军团菌检测盒只测血清型１，在美国，绝大多数社区获得性军团菌肺炎是由该血清型引起。尿军团菌抗原检测的敏感性和特异性分别为90％和99％。尿肺炎链球菌抗原检测的敏感性和特异性亦相当高（分别为80％和＞90％）。尽管儿童定植患者可有假阳性，但此检验总体比较可靠。即使先期抗生素治疗，仍可行尿肺炎链球菌和军团菌抗原检测。诊断1.病原学诊断 （4）聚合酶链反应聚合酶链反应（PCR）通过扩增病原体的DNA或RNA检测出病原体。鼻咽拭子的PCR检测是诊断呼吸道病毒感染的标准方法。另外，PCR也可以检测军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和分枝杆菌。肺炎链球菌肺炎患者，PCR检测到血液中细菌负荷持续上升，往往提示脓毒性休克、需要机械通气以及与死亡的风险增加有关。临床可利用此种检测手段帮助甄别哪些患者更需入住ICU治疗。诊断1.病原学诊断 （5）血清学检查病原特异性IgM抗体滴度恢复期较发病初４倍升高被认为是该病原体的感染。既往借助此血清学的检测鉴别诊断非典型病原体和某些特定病原体如贝纳特立克次体。因需获得恢复期血清标本才能获得诊断，近年来渐渐被废用。诊断1.病原学诊断 （6）生物标记物有些因子可以作为重度炎症的标记物。目前应用较多的有C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）。这些急性炎症标记物在炎症反应中升高，尤其是细菌性感染。CPR可监测疾病恶化或治疗的有效性；PCT可以决策抗生素的应用。在重症CAP中，这些炎症标记物不能单用，需结合病史、体检、影像学及实验室检查