脂质管理预防动脉粥样硬化性心血管疾病.doc

脂质管理预防动脉粥样硬化性心血管疾病 　　控制血清胆固醇水平已成为预防心血管事件的中心目标。目前使用的有效治疗方法，主要针对反映在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-c）和甘油三酯（TG）水平中的载脂蛋白B相关的脂蛋白。美国心脏病学会-美国心脏协会（ACC-AHA）最近提出的胆固醇管理指南于2018年出版。2019年，ACC-AHA发布了心血管疾病一级预防指南，并将2018年胆固醇管理指南中的风险评估和脂质管理建议进行了推广。根据这些新指南和其他治疗方面的最新进展，本文就目前控制血脂水平预防动脉粥样硬化性心血管疾病的方法进行了总结。 一、生活方式管理 　　管理血清胆固醇的基础是在人类的整个生命过程中坚持促进健康的生活方式（包括饮食）。即使是那些具有可增加冠心病风险的基因的人，也可以通过改变生活方式将其风险降低50%。保持正常的体重和血糖水平，减少单糖和精制碳水化合物的摄入，增加体力活动，都能改善血脂水平，提供其他有益健康的益处，无论是否推荐药物治疗，都应采取这些措施。? ?二、一级预防中的脂质管理 　　作为指导治疗决策的起点，2018年和2019年指南建议使用ACC–AHA风险计算器来估计10年内动脉粥样硬化性心血管疾病的风险。该计算器适用于40至75岁的成年人，他们没有糖尿病，LDL胆固醇水平为70mg/dl（1.8 mmol/l）或更高，但低于190mg/dl（4.9 mmol/l）。风险评估后，患者可根据其10年患病风险进行分类：低风险（5%）、临界风险（5至7.5%）、中等风险（7.5至20%）或高风险（20%）。 对于大多数患病风险较低的患者来说，仅仅加强生活方式的改变往往就足够了。对于高危人群，建议在采用健康生活方式的同时，使用高强度他汀类药物将LDL-c水平降低50%或更多。对于中等风险人群，建议在采用健康生活方式的同时，开始使用中等强度的他汀类药物，将LDL-c水平降低30%或更多。 　　风险增加因素的存在有利于中等风险患者开始或强化他汀类药物治疗，并证明在有临界风险的成人中开始治疗是合理的。 这些风险增加因素包括先兆子痫病史、早期更年期、风湿病、人类免疫缺陷病毒感染、早发冠心病家族史、南亚血统、慢性肾病、持续升高的TG水平、低踝臂指数，高敏C反应蛋白、脂蛋白（a）或载脂蛋白B水平升高。 　　2018年和2019年的ACC-AHA指南承认，对于10年内动脉粥样硬化性心血管疾病风险在5%到20%之间的患者，脂质药物治疗的益处仍然不确定。 在中等风险患者和选择的疾病临界风险患者中，通过计算机断层扫描评估冠状动脉钙积分（不使用对比剂）来测量动脉粥样硬化负荷可能是合理的，以进一步提高或降低风险估计。他汀类药物通常推荐用于冠状动脉钙评分为100分或更高，或其年龄、性别和种族在75%或更高风险的人群。他汀类药物也应考虑用于1-99分的人群，尤其是55岁或55岁以上的人群。另一方面，冠状动脉钙评分为0可确定在10年内事件发生率预计远低于7.5%的人群。 对于这类患者，他汀类药物治疗可能会被暂停或推迟(吸烟患者和家族性高胆固醇血症患者除外) 　　 对于40岁以下的成人或40-59岁的患者，其10年患病风险低于7.5%，可以考虑终生心血管风险的评估，以便于临床医生和患者之间讨论风险，并强调努力维持健康生活方式的价值。 在75岁以上的患者的治疗中，他汀类药物的使用应考虑到在患者的共存条件、预期寿命和偏好等因素的共同决策过程中。 　　总之，在临床医生和患者之间讨论风险的背景下，考虑到风险增加因素和冠状动脉钙评分（如果评估），2018年和2019年的ACC-AHA指南允许在动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防中就脂质管理作出个性化的治疗决定。 三、严重高胆固醇血症或糖尿病的一级预防 　　对于患有严重原发性高胆固醇血症（LDL-c水平≥190mg/dl）的患者，家族性高胆固醇血症的可能性增加，无需计算动脉粥样硬化性心血管疾病的10年风险；建议治疗以减轻疾病的重大终生风险。推荐使用高强度的他汀类药物（或最大耐受剂量）。如果LDL胆固醇水平仍保持在≧100mg/dl（2.6mmol/l），那么考虑用依折麦布治疗是合理的，或者加用一种前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9（PCSK9）抑制剂，或两者均使用。 　　对于40至75岁的糖尿病患者，LDL-c水平≧70mg/dl，也不需要计算10年的风险。 建议使用中等强度的他汀类药物。对于糖尿病患者，由于多种危险因素导致动脉粥样硬化性心血管疾病的风险更高，合理的做法是开一种高强度的他汀类药物，使LDL-c水平降低50%或更多。 四、二级预防中的脂质管理 　　对于患有临床动脉粥样硬化性心血管疾病的75岁或以下的患者，使用高强度他汀类药物（或最