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硬膜下血肿的中西医结合诊疗方案

一、概述

硬膜下血肿是出血积聚在硬膜与蛛网膜之间的间隙内，发生于颅内的最常见的血肿。由于蛛网膜

张力较低，蛛网膜下腔充满脑脊液，所以血肿范围较广。出血量较大时，可以蔓延至一侧半球，但不

超越中线；由于硬膜下血肿范围较为广泛，可延伸至整个大脑半球凸面，故血肿形状多成新月形或条

带形，并与脑挫裂伤同时存在。根据血肿形成和症状出现时间，可分为急性、亚急性和慢性硬膜下血

肿三种类型。硬膜下血肿发病率约为颅内出血性血肿的10%，随着人口的老龄化，慢性硬膜下血肿发

生率逐年增高，据统计，我国2020年60周岁及以上人口21242万人，占总人口的15.5%，

65周岁及以上人口13755万人，占总人口的10.1%，据推测，到2030年，其发病率将会比原来增加

1倍。

硬膜下血肿根据病因、症状，属于中医“头部内伤”“脑海损伤”“头痛”“眩晕”等范畴。外力损伤头

部，致脉络受损，血离经隧则渗溢留瘀，阻于清窍，压迫脑髓，使脑气逆乱，神明昏蒙，神无所守。

轻者或可出血自行吸收，症状缓解；重者则神机散失，病情危重。

二、临床特点

（一）主要症状

1.急性和亚急性硬膜下血肿

（1）意识障碍：急性者一般意识障碍较为突出，在脑损伤原发意识障碍基础上进行性恶化，较

少出现“中间清醒期”或“中间好转期”，有的即使出现“中间好转期”也为时短暂。亚急性者，意识障碍

常有“中间清醒期”。

（2）颅内压增高与脑疝征象：超过一般脑挫裂伤后脑水肿的反应程度和速度。急性者，主要表现

为意识障碍加深，生命体征变化突出（血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深而缓慢），较早出现小脑幕切

迹疝的征象。亚急性者，头痛、呕吐加剧，躁动不安，意识进行性恶化，出现一定的生命体征变化。

发生颞叶沟回疝时，患侧的瞳孔先轻度缩小，对光反射迟钝；进而迅速扩大，对光反射消失，甚至双侧

瞳孔散大、固定；对侧肢体瘫痪和腱反射亢进，病理神经反射阳性。

（3）局灶性体征：伤后早起出现新的局灶性体征，如偏瘫、失语、癫痫等。或原有的脑挫裂伤

所累及某些脑功能区的相应局灶性体征，如偏瘫、失语、癫痫等；或原有的脑挫裂伤所累及某些脑

功能区的相应局灶体征明显加重

2.慢性硬膜下血肿

（1）慢性颅内压增高征象：如头胀、头痛、眼底视乳头水肿等。

（2）神经功能障碍：如肢体乏力、轻偏瘫、锥体束征阳性等。偶有癫痫或卒中样发作。

（3）精神异常等症状：智能下降等。老年人可出现痴呆、精神异常。

（二）辅助检查

1.颅脑CT检查：硬膜下血肿在颅骨内板下和脑表面呈现新月形。急性或亚急性血肿表现为高密

度或稍高密度影，慢性血肿表现为等密度或低密度影。（图1）

2.颅脑MRI检查：在T2加权图像上，急性血肿均呈等信号强度，但亚急性、慢性血肿呈高信

号，慢性血肿可见低信号边缘、血肿中心呈高信号。

3.脑血管造影：硬膜下血肿造影在急性期表现为新月形的无血管区，而慢性期血肿常呈双凸形

无血管区，亚急性期则表现为上述两形的过渡形。因血肿部分不同，正常血管可有不同的移位与变

形。

4.颅脑超声检查：可显示血肿波和中线波移位情况。

5.头颅X线平片检查：可显示颅骨骨折的部位和类型，对估计是否发生血肿及部位有帮助。

图1硬膜下血肿的CT影像学表现

A：硬膜下血肿的CT影像学表现B：经中药治疗1个月后显著吸收

三、诊断

（一）疾病诊断标准

典型的急性和慢性硬膜下血肿，可根据创伤史、病变广泛、无颅骨骨折、硬膜下呈现的新月形

高密度影和双凸形低密度影诊断，少数患者无创伤史。有时等密度的硬膜下血肿与脑组织密度相似

或双侧硬膜下血肿中线结构无移位，造成诊断较困难，可根据脑室有无受压变形，两侧脑室前角内

移受压变尖，脑池及脑沟变窄或消失，脑皮质和白质的分界不清等改变，对硬膜下血肿进行鉴别诊

断。采用MGS-GCS评分（Markwalder’sGradingScaleandGlasgowComaScale）作为CSDH病情严

重程度评估标准（表1）。

表1MGS-GCS评分系统

分级具体