后腹腔镜肾囊肿去顶术.ppt

第1页，共39页，星期日，2025年，2月5日腹腔镜肾囊肿开窗术是：泌尿外科腹腔镜最基本的手术早期开展腹腔镜最多选择的手术可用于练习识别腹腔镜下的解剖标志、寻找肾脏、练习腹腔镜的基本操作如trocar放置、钝性分离、吸引器、手术钳、超声刀等的使用可用于练习手眼协调能力和双手器械的配合可用于练习术者和一助的协调配合一助可练习扶镜技术相对安全简单，可用于建立腹腔镜操作的信心第2页，共39页，星期日，2025年，2月5日途径？经后腹腔：解剖标志清楚，对肠道功能无影响，但操作空间小经腹腔：空间大、肠道功能受影响经后腹腔多第3页，共39页，星期日，2025年，2月5日个人经验后腹腔镜肾囊肿去顶术（开窗术）是腹腔镜手术中较为简单的手术，可以作为开展腹腔镜手术早期锻炼腹腔镜操作的基本手术。选择合适的病例非常重要（熟悉腹腔镜下解剖、练习并熟练腹腔镜操作、建立信心）。教训：输尿管切开取石（操作不熟练、时间长、影响不好、容易影响术者信心）第4页，共39页，星期日，2025年，2月5日个人经验初期开展时为保证成功，建立信心，应尽量选择合适的病例。初期开展时慢一点没关系不怕慢，就怕急要多做才会熟练第5页，共39页，星期日，2025年，2月5日手术适应症单个肾囊肿较大者（直径大于5cm），压迫肾集合系统及肾实质。单个较大肾囊肿引起压迫症状者。肾囊肿继发感染或出血者。多发肾囊肿或多囊肾，囊肿较大（直径大于4cm），压迫肾集合系统及肾实质，影响肾功能者。初期开展最好选择典型的、较大的、位于肾脏背侧的、最好是位于肾脏中上极的、向肾脏外面突出的囊肿，避免复杂性囊肿（厚壁、腹侧、肾盂旁等）。第6页，共39页，星期日，2025年，2月5日手术禁忌症合并出血性疾病者。心肺功能不全，不能耐受麻醉与手术者。局部二次手术为相对禁忌症（穿刺硬化剂注射史）（局部解剖结构消失、粘连分离困难）。肥胖！！！（腹膜外脂肪和肾周脂肪多，无法良好暴露、容易损伤腹膜）为相对禁忌。第7页，共39页，星期日，2025年，2月5日术前准备肾脏CT平扫+增强确定囊肿位置，对于术中寻找囊肿非常重要。必要时行静脉肾盂造影（或MRU、CTU），目的是与肾积水鉴别。常规术前准备，配血、备皮、灌肠、导尿等。第8页，共39页，星期日，2025年，2月5日手术器械腹腔镜影像学系统。超声刀或电钩、弯钳、吸引器、剪刀等。明胶海绵、止血纱布、蛋白胶（非必须）。第9页，共39页，星期日，2025年，2月5日麻醉选择气管插管全身麻醉第10页，共39页，星期日，2025年，2月5日手术步骤健侧卧位，升高腰桥（对于女病人尤其重要）。建立操作途径和操作空间（详细），同一般后腹腔镜手术，较大囊肿在手指扩张第一个穿刺通道和后腹腔时小心不要捅破囊肿，造成解剖界限不清，只要水（气）囊扩张器（自制、做法）能够放入后腹腔即可，水囊注水（气）也不宜过多，250～300ml即可（气600ml），以免压破囊肿。第11页，共39页，星期日，2025年，2月5日第12页，共39页，星期日，2025年，2月5日Trocar位置第1个：腋后线（或腰大肌前缘，不能太靠后）肋缘下，13mm，带转换器，皮肤切口大小以能进入中指即可，皮肤、皮下、肌肉、腰背筋膜（突破感），腹膜后空间非常疏松，放入气囊，打气600ml第2个：腋前线肋缘下，5mm，注意推开腹膜（推开腹膜的方法）第3个：腋中线髂脊上约1横指，11mm，进镜头，不能离髂脊太近第13页，共39页，星期日，2025年，2月5日Trocar位置第1个trocar放进去，第2、3个穿进去三个点位置要相互相距10cm以上，镜头和器械之间才不会“打架”胖人trocar不好放（层次不清，深）Trocar深度要合适（缝线固定）漏气往往发生在第1点第14页，共39页，星期日，2025年，2月5日扩张气囊1.制作方法2.注入水或气后不要按压，可造成破裂第15页，共39页，星期日，2025年，2月5日对于一助镜头进入后，先大体看一下：视野方向对不对（看镜头把手上的标志，镜头上的标志要始终朝上）确定上下左右的位置（根据视野内的解剖标志，腰大肌）有无出血等Trocar深度第16页，共39页，星期日，2025年，2月5日手术步骤左手吸引器（手术钳）、右手超声刀，以腰大肌作为后方的解剖标志，在腰大肌前缘打开侧锥筋膜，向上下扩大侧锥筋膜的开口，暴露脂肪囊（脂肪囊的颜色更黄一些），确定肾脏上下极位置，游离肾周脂肪至肾表面（明确肾脏位置），贴肾表面游离肾周脂肪（多数情况下钝性游离即可，速度快出