电子病历功能规范.doc

电子病历功效规范:

根据《广东省病历书写规范》及结合医院需要设计病历格式,实现不一样病历之间数据共享。

病历书写支持

通常文字输入、排版功效。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功效。

支持病历模板调用功效。

支持表格式病历。

特殊符号输入功效。如摄氏度符号等特殊字符快速输入功效。

文本在同一病人病历间拷贝。

检验、检验结果调入。

电子病历痕迹显示功效,可选择是否显示病历修改痕迹。

病历安全保密控制

屏蔽外部文件复制功效,预防病历内容在不一样病人间复制引发描述病情千篇一律,张冠李戴,前后矛盾。

病历修改权限控制,严格根据三级医生检诊权限对病历内容修改善行控制,

运转及出院病历封存。可临时封存（解封）运转中病历,封存出院归档后病历。病历一经封存,临床科室均不得修改。

病历立刻性监控及提醒

经过多个时点对病历完成时限进行监测。入院、病情状态转换、交接班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成时限,并形成数据。

对病案质量控制所设置时间段内需完成病历进行提醒。

转科、出院时需提醒医师停医嘱。

医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。

病案回收及归档

严格根据出院后3天,死亡后7天病案必需归档要求对纸质病案及电子病历进行回收,由病案科病历回收人员对回收病历进行确定,并对纸质病历完整性进行评价。

回收后病案处于封存状态,临床医师不得修改。

如病历不完整或缺点、缺页,则由病案回收人员退回,退回内容含纸质病案及电子病历,待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工作。

病历质量控制

主观性评分。可设置主观性评分内容及分值,评分内容均区分在院及出院评分。并在对病案进行审阅时候可对该评分标准进行评定。

客观性评分。可经过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息加工、提取、判定,动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分在院及出院评分。医生工作站中可使用自评功效,方便及早发觉病案质量问题。

依据主观性评分和客观性评分生成病案评分值,如是不合格病案则退回科室进行处理,合格病案则封存归档。不合格病案内容信息需能显示到医生工作平台上,方便修正。

可分配权限给各科室负责病案质量工作评定人员进行病案评分工作。

病案借阅

临床医师可经过病案借阅功效借阅已封存病案。由临床医师提交借阅病案原因及条件;病案科审批医师提交申请,设定借阅时间及选择借出病案。

已到借出时限电子病历自动回收。

可查阅病案借阅情况。

病案相关统计查询

病历回收归档相关统计

归档工作质量监控统计表

病案质量相关统计

质控病案记录表

质控科室情况汇总表

病案质控存在问题简表

病案质控分数统计表

病历完成时限汇总统计表

医师书写病历评分表

医师书写病历评分及书写缺点分布表

在院病案质控统计详表

质控汇总表

医疗质量监控

病历书写完成时限监控

上级医师病历审阅时限监控

病历质控员病历工作监控

归档工作质量监控

病例讨论监控

知情同意书监控

病历模板管理监控

病历修改过程监控

新收病人检诊立刻性监控

会诊监控

住院医嘱立刻性监控

抗菌药品使用监控

围手术期监控

手术申请审批质量监控

电子病历功效规范具体内容:

《电子化病历书写与管理系统》电子化病历书写与管理系统是指医院内部支持电子病历信息采集、存放和访问,并围绕提升医疗质量、保障医疗安全、提升医疗效率而提供信息处理和智能化服务功效计算机信息系统。关键包含电子病历创建、住院病历管理、医嘱管理、检验检验汇报管理、临床知识库、医疗质量管理与控制、电子病历查询、展现功效、打印/输出功效、系统扩展功效。

《电子化病历书写与管理系统》基础功效:

自动获取或提供以下信息:

1）病人基础信息:就诊卡号、病案号、姓名、性别、出生日期、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联络电话等;

2）病人诊疗信息;

3）操作人员身份标识;

电子病历内容根据卫生部《病历书写基础规范》实施,使用卫生部统一制订项目名称、格式和内容。

医务人员采取身份标识登录电子病历系统完成各项统计等操作并予确定后,系统应该显示医务人员电子署名。

可设置电子病历医务人员审查、修改权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员统计病历,应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并予电子署名确定。医务人员修改时,电子病历系统应该进行身份识别、保留历次修改痕迹、标识正确修改时间和修改人信息。

含有严格复制管理功效。同一患者相同信息能够复制,复制内容必需校对,不一样患者信息不得复制。

满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。