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电子病历功能规范征求意见稿

电子病历功能规范征求意见稿

以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容

之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，

逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，

制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的

（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水

平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医

疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象

已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级

电子病历系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括电

子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的

计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据

能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如

移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算

机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影

像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取

光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

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1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息

处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。信息

系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：

（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计

算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况

等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要

手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式（如界面集2

成、调用信息系统数据等）获得部门外数字化数据信息，本信息

系统的数据信息可供整个医疗机构共享。信息系统具有至少1项自动

规则检查功能。

2.整体要求：

（1）实现部分医疗流程数据共享，可通过信息系统共享检查、检

验、药品使用等信息。（例如，临床科室能够用信息系统处理医嘱，

系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进行处理。）

（2）有多部门统一的医疗数据字典。

（3）医疗机构内有至少1个知识库或规则检查机制。（五）4级：

全院信息共享，中级医疗决策支持。

1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系

统）的数据交换，提供至少1项知识库决策支持或流程控制服务。

2.整体要求：

（1）实现全流程信息计算机处理和共享。患者住院全流程信息在

全院范围内安全共享。

（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合