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上海市电子病历应用功能规范 实施细则 （试行） 上海市卫生局 2011 年 10 月 上海市电子病历应用功能规范实施细则 目 录 第一篇 概论篇 1 前言2 第 1 章 电子病历应用的总体要求3 1.1 电子病历的基本概念3 1.2 电子病历的应用目的3 1.3 电子病历的应用目标3 1.4 电子病历的基本架构4 1.5 电子病历的信息来源8 1.6 依据规范11 1.7 建设原则12 1.7.1 需求驱动12 1.7.2 分步实施13 1.7.3 规范标准13 1.7.4 开放共享13 1.7.5 灵活实用13 1.7.6 安全可靠14 1.8 技术要求14 1.8.1 数据标准14 1.8.2 数据存储14 1.8.3 信息安全15 1.8.4 接口要求15 1.8.5 运行条件16 第 2 章 应用功能及系统概述 17 2.1 基础功能17 2.1.1 用户、权限管理17 2.1.2 隐私保护17 2.1.3 病历模板管理17 I 上海市电子病历应用功能规范实施细则 2.1.4 医嘱组套管理17 2.1.5 医学术语字典管理18 2.1.6 日志及审计18 2.1.7 数据质量审核控制18 2.1.8 数据存储与管理18 2.1.9 系统配置、维护18 2.1.10 电子病历的接口18 2.2 主要功能18 2.2.1 电子病历创建18 2.2.2 就诊主索引创建19 2.2.3 既往病史信息管理19 2.2.4 门急诊病历管理19 2.2.5