三基糖尿病酮症酸中毒抢救流程考试N2-N4附有答案.docx

三基糖尿病酮症酸中毒抢救流程考试N2-N4附有答案

一、病例信息

患者，男性，58岁，因“多饮、多食、多尿10年，加重伴恶心、呕吐3天”入院。患者10年前诊断为2型糖尿病，平时口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。近3天来，患者自觉口渴、多饮、多尿症状加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻等不适。

二、初始评估

1.生命体征

-体温：37.2℃

-脉搏：110次/分

-呼吸：28次/分，深大呼吸，呼气有烂苹果味

-血压：80/50mmHg

2.一般情况

患者神志尚清，但精神萎靡，皮肤干燥、弹性差，眼球下陷。

3.实验室检查

-血糖：32mmol/L

-血酮体：5.6mmol/L

-血气分析：pH7.15，HCO??12mmol/L

-血电解质：钠130mmol/L，钾3.2mmol/L

三、抢救流程及操作要点

（一）快速补液

1.补液目的

迅速恢复血容量，纠正失水状态，改善周围循环和肾功能，同时稀释血糖和血酮体。

2.补液种类

-开始时先补等渗盐水（0.9%氯化钠溶液），因为患者血压低，等渗盐水可以快速补充血容量，改善循环。

-当血糖降至13.9mmol/L左右时，可改为5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖盐水，以防止低血糖的发生，同时加入胰岛素，按每2-4g葡萄糖加1U胰岛素的比例。

3.补液量和速度

-第一个2小时内输入1000-2000ml等渗盐水，快速补充血容量，改善休克状态。

-前4小时输入总量的1/3，约1500-2000ml，以进一步纠正失水和休克。

-24小时补液总量一般为4000-6000ml，根据患者的失水程度、心功能情况等进行调整。如果患者有心脏病等基础疾病，补液速度要适当减慢，避免发生心力衰竭。

（二）胰岛素治疗

1.治疗原则

采用小剂量胰岛素持续静脉滴注的方法，既能有效抑制脂肪分解和酮体生成，又能避免血糖、血钾和血浆渗透压下降过快带来的不良影响。

2.具体操作

-胰岛素剂量：先静脉推注普通胰岛素10-20U，然后以0.1U/（kg·h）的速度持续静脉滴注。该患者体重假设为70kg，则胰岛素滴注速度约为7U/h。

-胰岛素配制：将普通胰岛素加入生理盐水中，一般每500ml生理盐水中加入50U胰岛素，通过输液泵控制滴速。

-血糖监测：每1-2小时监测一次血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素滴速。目标是使血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L。如果血糖下降过快，可适当减慢胰岛素滴速；如果血糖下降不明显，可适当增加胰岛素剂量。

（三）纠正电解质及酸碱平衡紊乱

1.补钾

-患者血钾3.2mmol/L，存在低钾血症，在开始补液和胰岛素治疗的同时应立即补钾。

-补钾原则：见尿补钾。如果患者有尿（尿量＞40ml/h），在开始治疗时即可补钾，一般每升液体中加入氯化钾1.5-3g。

-补钾速度：每小时补钾不宜超过20mmol（相当于氯化钾1.5g）。

-血钾监测：治疗过程中每2-4小时监测一次血钾，根据血钾水平调整补钾量。待血钾恢复正常后，仍需继续补钾数天，以补充细胞内钾的缺失。

2.纠酸

-患者血气分析pH7.15，HCO??12mmol/L，一般情况下，当血pH＜7.1或HCO??＜5mmol/L时，才考虑补碱。

-补碱方法：给予5%碳酸氢钠溶液，一般先给予50-100ml静脉滴注，然后根据血气分析结果决定是否继续补碱。补碱不宜过快过多，以免导致脑脊液pH反常性降低、血钾下降过快、氧离曲线左移等不良后果。

（四）去除诱因和防治并发症

1.寻找并去除诱因

询问患者近期是否有感染、饮食不当、中断降糖治疗等情况。该患者近期可能因饮食控制不佳导致病情加重。应加强糖尿病健康宣教，指导患者合理饮食，规律服药。

2.防治并发症

-感染：是糖尿病酮症酸中毒常见的诱因和并发症。患者抵抗力低下，容易并发呼吸道、泌尿系统等感染。应密切观察患者体温、血常规等指标，如有感染迹象，及时选用敏感抗生素治疗。

-休克：患者入院时血压低，存在休克状态。在快速补液的基础上，若血压仍不回升，可适当使用血管活性药物，如多巴胺等，维持收缩压在90mmHg以上。

-心力衰竭：补液过程中要密切观察患者的心率、呼吸、颈静脉充盈情况等，防止因补液过快过多导致心力衰竭。一旦发生心力衰竭，应立即减慢补液速度，给予强心、利尿等治疗。

-脑水肿：是