急诊病历书写规范.pptx
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急诊病历书写规范;目录;01;病历记录应准确反映患者实际情况;涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断、治疗、抢救记录等。;及时性要求;02;患者基本信息记录;主诉;;03;必须准确填写患者
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急诊病历书写规范.doc
急诊病历书写规范
1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。
2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄?
3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。
4、主诉重点突出，简明扼要。
5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。
6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。
7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。
8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。
9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，
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门诊（急诊）病历书写规范.docx
门诊（急诊）病历书写规范[复制]
基本信息：[矩阵文本题]*
姓名：
________________________
科室：
________________________
1.急诊病人就诊时间记录要具体到()[单选题]*
A.×年×月×日
B.×年×月×日x时
C.×年×月×日x时×分(正确答案)
2.急诊病历记录由接诊医师于患者()完成，书写记录要重点突出,病情变化，并随时做好()。[单选题]*
A.就诊时、补充记录(正确答案)
B.次日、修改记录
C.疗程结束后、病程记录
3.抢救危重患者时,应按()的规定书写抢救记录。[单选题]*
A.本院规定
B.《病
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急诊科病历书写规范.docx
急诊科病历书写规范
第一章病历书写的基本要求
1.病历书写的重要性
病历是医疗活动中最基本、最重要的记录文档，它详细记录了患者病情的演变、诊疗经过及治疗效果。急诊科病历书写规范对于保障医疗质量、提高医疗服务水平具有重要意义。
2.病历书写原则
病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则。急诊科病历应突出急救特点，注重病情变化、诊疗措施及效果评价。
3.病历书写格式
急诊科病历应采用统一格式，包括病历首页、病历内容、病历附件等。病历首页应包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室等；病历内容应包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等；病历附件包括相关检查报告、治
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急诊留观病历书写规范.docx
急诊留观病历书写规范
第一章留观病历书写的基本要求
1.病历书写的重要性
急诊留观病历是记录患者病情变化、诊疗过程的重要文件，是医疗质量管理和临床决策的重要依据。一份规范的留观病历能够为医生提供准确的信息，提高诊疗效率，确保患者安全。
2.病历书写的基本原则
病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。病历内容应反映患者的实际病情，不得虚构、篡改或遗漏。
3.病历书写的基本格式
病历应采用统一的格式，包括患者基本信息、病历首页、病程记录、检查报告、治疗记录、护理记录等部分。每部分内容应按照规定的时间和顺序排列，便于查阅。
4.病历书写的基本要求
①字迹清晰，书写规范，使用规范
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心脏急诊病历书写规范.pptx
心脏急诊病历书写规范;目录;01;姓名、性别、年龄;就诊时间;;02;血压;;初步诊断与鉴别诊断;03;急救程序启动;安置患者;静脉通道建立与药物治疗;生命体征监测与调整;紧急介入治疗;04;生命体征变化;;患者转归与出院指导;05;病历首页;;报告制度;;06;;;示例一：急性心肌梗死抢救记录;示例二：心脏骤停复苏记录;立即进行胸外按压，同时呼叫急救人员。;;示例三：心力衰竭急性加重处理记录;THANKS
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休克急诊病历书写规范.pptx
休克急诊病历书写规范;目录;01;定义与背景;诊断依据;病历书写的法律与伦理要求;02;;;;03;;体温、呼吸、心率、血压等生命体征的监测，皮肤湿度、颜色、温度等。;诊断标准与鉴别诊断;04;紧急评估;液体复苏与血管活性药物;多学科协作与后续治疗;05;记录准确性与完整性;;医学术语;06;休克急诊病历应包含患者基本信息、病史、初步诊断、治疗方案、医嘱等关键内容，确保无遗漏。;常见问题与改进措施;常见问题与改进措施;;定期组织病历书写培训;THANKS
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骨折急诊病历书写规范.pptx
骨折急诊病历书写规范;目录;01;及时性与准确性;完整性与规范性;法律与伦理要求;02;患者基本信息;主诉;既往史与体格检查;为明确诊断而进行的检查，如X线、CT、MRI等影像学检查，以及血常规、生化等实验室检查。;03;;;;04;抢救记录内容;收入急诊观察室的观察记录;法定传染病的疫情报告;05;;;;06;案例一：车祸致骨折的急诊处理;案例二：高处坠落骨折的抢救记录;多学科会诊;术后观察;THANKS
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2022年门急诊病历督导门急诊病历书写规范.doc
**市**区人民医院病历持续改进督查反馈表
检查时间
2022-07-25
检查人员
王**
检查内容
门急诊病历书写规范
受检科室
儿科
存在问题
儿科共查五份门诊病历，存在以下问题：
1：陈锦睿、舒子吟：抬头选项未填全，未勾选转诊情况，无签名
林顺晨、吴雄伟：主诉不规范，抬头选项未填全，未勾选转诊情况，无签名
3.张美欣：抬头选项未填全，无辅助检查，无既往史、现病史、流行病史、体格检查
改进措施
针对门急诊病历书写规范进行组织学习；
追踪本次出现错误的相关医师，补充完善所发现的不足，认识规范书写门诊病历的必要性及重要性，避免再出现类似错误.
科室负责人签名：
效果评价
科室自评：
持续改进
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《门急诊病历与处方书写规范》课件.ppt
门诊病历与处方书写规范;一、门（急）诊病历基本规范;; 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。; 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可
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病历书写基本规范急诊科 课件.ppt
《病历书写基本规范》; 一、 基本要求;病历书写基本要求1;病历书写基本要求2;病历书写基本要求3;病历书写基本要求4;病历书写基本要求5;病历书写基本要求6;病历书写基本要求7;二、住院病历书写内容及要求 ;住院病历内容;入院记录的要求及内容;入院记录（一般情况）;入院记录（主诉）;入院记录（现病史1）;入院记录（现病史2）;入院记录（现病史3）;入院记录（既往史）;入院记录（个人史）;入院记录（婚育史、月经史）;入院记录（家族史）;入院记录（体格检查）;入院记录（辅助检查）;入院记录（初步诊断1）;入院记录（初步诊断2）;再次或多次入院记录;24小时内入出院记录;24小时内
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急诊病历书写.ppt
*㈢病历记录页内容及书写要求书写要求4、初步诊断：明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“××XX待查”，须在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断。第23页，课件共46页，创作于2023年2月*㈢病历记录页内容及书写要求书写要求5、处置：记录检查项目及治疗措施。药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量。有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录。开据诊断证明及休假证明时应记录在案。第24页，课件共46页，创作于2023年2月*㈢病历记录页内容及书写要求书写要求6、医师签全名且清晰可辨。必须有上级医师签名时，应在医师签名左上
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急诊病历书写.ppt
*三、病历书写注意事项第31页,共46页，2024年2月25日，星期天*病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整：1.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。2.首页应包括姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等等；3.儿科患者、意识障碍、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系号码。第32页,共46页，2024年2月25日，星期天*病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整：4.急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过
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课件：急诊病历书写.ppt
* ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 主诉、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史及家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置意见和医师签名。 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 1、主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间 需要单独一行，简明扼要 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 2、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史、月经史及家族史; 需要单独一段，内容详细具体 * ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 3、体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心
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急诊病历书写制度.docx
急诊病历书写制度
1、急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。
2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。
3、请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。
4、病历记录内容包括：
（1）急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。
（2）向家属交待病情及诊疗方案。
（3）患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。
5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。
6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。
7、需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时
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3门急诊病历和处方书写具体规范要求.ppt
* * 门诊病历与处方书写规范 一、门（急）诊病历书写基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 6、病历书写应当使用中文和医学术语。通用