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急诊留观病历书写规范.docx

发布：2025-04-05约6.81千字共14页下载文档
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急诊留观病历书写规范

第一章留观病历书写的基本要求

1.病历书写的重要性

急诊留观病历是记录患者病情变化、诊疗过程的重要文件，是医疗质量管理和临床决策的重要依据。一份规范的留观病历能够为医生提供准确的信息，提高诊疗效率，确保患者安全。

2.病历书写的基本原则

病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。病历内容应反映患者的实际病情，不得虚构、篡改或遗漏。

3.病历书写的基本格式

病历应采用统一的格式，包括患者基本信息、病历首页、病程记录、检查报告、治疗记录、护理记录等部分。每部分内容应按照规定的时间和顺序排列，便于查阅。

4.病历书写的基本要求

①字迹清晰，书写规范，使用规范

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