门急诊留观表格病历[一]-2.doc

成都xxx医院急诊留观病历表 床号： 留观号： 姓名： 男 女 年龄： 岁（月） 已（未） 婚 籍贯： 职业： 住址或工作单位： 电话号码： 主 诉： 简要病史： 既往史： 过敏史：（有 无） 体 格 检 查 T： ℃ R： 次/分 P： 次/分 BP： mmHg 意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位： 皮肤： 淋巴结：无 有（肿大） 部位 头部：（有 无）畸形、（有 无）出血（眼耳口鼻） 瞳孔：缩小、扩大（左 右）、直径 mm 不 等大，对光反射（存在、消失）。 咽： （有 无）充血，扁桃体（有 无）肿大。 颈部：（有 无）抵抗，（有 无）颈静脉怒张； 甲状腺： ；气管：居中、偏（左右）。 胸部：（有 无）畸形，肺（有 无）（干湿）罗音、哮鸣音； 心脏：心率： 次/分，心律（齐、不齐）， （有 无）早搏， 次/分； 腹部： （软、紧张）， 压痛、反跳痛（有 无）， 包块 ；肝：肋下（未及、可及） cm. 脾：肋下（未及、可及） cm. 肾区扣痛：胆囊 ；肠鸣音： 次/分。 脊柱：（有 无）畸形，（有 无）压痛；四肢（有 无）畸形，双下肢（有 无）浮肿。 神经：肌力（双侧 右侧 左侧）正常 = 1 \* ROMAN I = 2 \* ROMAN II = 3 \* ROMAN III = 4 \* ROMAN IV级 、肌张力 正常 增高 下降 ；病理反射： ；脑膜刺激征（有 无）。 专科情况： 辅助检查： 初步诊断： 治疗计划： 医师签名： 年 月 日 留观时间： 2014 年 月 日 时 离观时间： 2014 年 月 日 时 去向： 入院 离（转） 院 治疗效果：治愈 好转 未愈 死亡 质控医师： 上级医师： 离观诊断： 离观医嘱： 医师签名： 年 月 日 成都沙河堡医院急诊留观病历续页 姓名 病例号： 床号 第 页