文档详情

门急诊留观表格病历[一]-2.doc

发布:2018-10-10约1.47千字共4页下载文档
文本预览下载声明
成都xxx医院急诊留观病历表 床号: 留观号: 姓名: 男 女 年龄: 岁(月) 已(未) 婚 籍贯: 职业: 住址或工作单位: 电话号码: 主 诉: 简要病史: 既往史: 过敏史:(有 无) 体 格 检 查 T: ℃ R: 次/分 P: 次/分 BP: mmHg 意识:清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位: 皮肤: 淋巴结:无 有(肿大) 部位 头部:(有 无)畸形、(有 无)出血(眼耳口鼻) 瞳孔:缩小、扩大(左 右)、直径 mm 不 等大,对光反射(存在、消失)。 咽: (有 无)充血,扁桃体(有 无)肿大。 颈部:(有 无)抵抗,(有 无)颈静脉怒张; 甲状腺: ;气管:居中、偏(左右)。 胸部:(有 无)畸形,肺(有 无)(干湿)罗音、哮鸣音; 心脏:心率: 次/分,心律(齐、不齐), (有 无)早搏, 次/分; 腹部: (软、紧张), 压痛、反跳痛(有 无), 包块 ;肝:肋下(未及、可及) cm. 脾:肋下(未及、可及) cm. 肾区扣痛:胆囊 ;肠鸣音: 次/分。 脊柱:(有 无)畸形,(有 无)压痛;四肢(有 无)畸形,双下肢(有 无)浮肿。 神经:肌力(双侧 右侧 左侧)正常 = 1 \* ROMAN I = 2 \* ROMAN II = 3 \* ROMAN III = 4 \* ROMAN IV级 、肌张力 正常 增高 下降 ;病理反射: ;脑膜刺激征(有 无)。 专科情况: 辅助检查: 初步诊断: 治疗计划: 医师签名: 年 月 日 留观时间: 2014 年 月 日 时 离观时间: 2014 年 月 日 时 去向: 入院 离(转) 院 治疗效果:治愈 好转 未愈 死亡 质控医师: 上级医师: 离观诊断: 离观医嘱: 医师签名: 年 月 日 成都沙河堡医院急诊留观病历续页 姓名 病例号: 床号 第 页
显示全部
相似文档