急诊病历书写制度.docx
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急诊病历书写制度
1、急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。
2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。
3、请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。
4、病历记录内容包括：
（1）急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。
（2）向家属交待病情及诊疗方案。
（3）患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。
5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。
6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。
7、需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。
8、留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。
9、急诊科需妥善保存急诊病历。
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