维持性血液透析患者血压现状及其影响因素的单中心研究.PPT

代谢综合症和糖尿病相关肾损害的诊断和干预 中国医学科学院 北京协和医院 李 航 第一部分 MS已成为我国主要的公共卫生问题之一： Albuminuria 9.2% (26.4% and 4.0% 5.5% and 0.2%) Microalbuminuria 8.7% Macroalbuminuria 0.5% eGFR 60 ml/min/1.73m2 1.7% (60year 7.2%) Haematuria 3.5% Prevalence of CKD (K/DOQI) 13.0% Central Obesity 38.5% Hyprtension 30.2% Diabete 6.2% 代谢综合征（Metabolic Syndrome, MS） 又称为胰岛素抵抗综合征，是一组复杂的代谢紊乱症候群，包括胰岛素抵抗、糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症、中心性肥胖等，其核心的病理生理基础是胰岛素抵抗 肥胖 糖耐量异常 脂质异常 高血压 微量白蛋白尿 高尿酸血症 WHO1998年工作定义:如果一例患者患有2型糖尿病，糖耐量减低（IGT）或胰岛素抵抗。另外还具备以下4种情况中的2条：①血压≥140/90mmHg；②肥胖[体质指数（BMI）≥30]；③甘油三脂升高；④微量白蛋白尿，就可称为MS。 美国国家成人胆固醇教育计划（NCEP ATPⅢ）标准:具有以下5种情况中的3种即可考虑为MS：①腰围：男性102cm，女性88cm；②甘油三酯≥1.7mmol/L；③高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：男性1.0mmol/L，女性1.3mmol/L；④血压≥130/85mmHg；⑤空腹血糖≥6.1mmol/L。 两种基本定义中的BMI和腰围指标并非完全适合中国人群 IDF全球共识 2005 第二部分 糖尿病性肾脏病变 一般将由糖尿病并发的肾小动脉硬化、肾小球硬化及肾盂肾炎，统称为糖尿病性肾脏病变 由糖尿病小血管病变引起的肾小球硬化更能代表糖尿病性肾病:糖尿病肾脏疾病（DKD ） 。 经典糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变 糖尿病肾病的经典病理学特征表现 结节性肾小球硬化：Kimmelstil-Wilson损害 多数情况，结节性硬化发生于弥漫性硬化的基础上。 GBM普遍增厚 渗出性改变 球囊滴 2型糖尿病的肾损害 糖尿病肾病(DN)（DKD） 缺血性肾病（IRD） 动脉粥样硬化性肾病 非糖尿病肾病性肾炎（NDRD） DN+NDRD 根据GFR分期和白蛋白尿水平判断DKD的可能性 第三部分 肥胖相关性肾病(obesity related glomerulopathy)的发生是体内存在IR的直接后果，由于IR的存在,肥胖患者多伴有高胰岛素血症,其肾小球血浆流量和肾小球滤过率均较正常人明显增加,表现出肾小球肥大 胰岛素本身可直接作用于出球小动脉,加重肾小球高滤过，高灌注，肾小球毛细血管内压升高 胰岛素还能刺激多种细胞因子,如胰岛素样生长因子1(IGF21)和IGF22,它们又将进一步加重肾小球肥大的发生 胰岛素也能增加肾小管对钠的重吸收,导致体内钠水潴留和高血压的形成 肾小球毛细血管袢内皮受损和系膜基质降解减少 Obesity-Related Glomerulopathy 1.临床符合肥胖诊断标准： 中国肥胖问题工作组 BMI≥28.0为肥胖（30） 男性腰围85cm; （94）女性80cm（80） 2.蛋白尿；高血压;GFR升高；低蛋白血症少见 3.临床除外诊断： 糖尿病、返流性肾病等引起的继发性肾脏病 先天性肾脏疾病如少而大肾单位发育不全等 原发性肾小球疾病伴增生及体积增大 第四部分 MAU 不特异怎么办 家族史 吸烟史 AER测定频次 眼底 参考血脂水平 GFR测定 第四部分 为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用 ACEI/ARB CCB、beta-block 减少尿蛋白 延缓GFR? 压力依赖作用 降低全身血压 降低肾小球滤过压 非压力依赖作用 联合醛固酮拮抗剂 Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironolactone on nephrotic range albuminuria in diabetic nephropathy Kidney Int 2006; 70: 536–542 Schjoedt KJ, Rossing K, Juhl TR et al. Beneficial impact of spironolactone in diabeti