护理文书书写规范2015(新)教程.ppt

护理文件书写规范;护理文书;现状;依 据;减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量;体温单 医嘱单 护理记录单1 护理记录单2 病重（危重）患者护理记录 手术清点记录;★ 及时 ★ 准确 ★ 客观 ★ 完整 ★ 规范 ;一、体温单内容及要求;（一）楣栏;（二）一般项目;日 期;手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则将第一次手术天数做为分子，第二次手术的天数作为分母填写;1、40℃-42 ℃之间的记录; 新入院病人：当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执 行 手术病人：术前一日测三次体温；术后每日二次。 37.5 ℃以上者：日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三 天后按常规执行。 重症患者、新生儿：日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱执行。 ;3、体温、脉搏、呼吸绘制;物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）;脉搏——用红色“●” 心率——用红色“○” 体温与脉搏重叠——先画体温符号，再用红笔在外画红圈“ ○ ” 相邻的两次体温与脉搏均重叠时中间用红线相连 。 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满 ;呼吸;（四）特殊项目栏;记录频次 新入院患者应当日测一次并记录,每日测血压二次，应从左下角至右上角画一对角线，上午血压写在对角线左下方，下午血压写在对角线右上方。;记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如8h 60；尿失禁和留置尿管用“﹡”表示。;记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。 记录方式： 小时数：入量 小时数：出量 如：入量：18h 2500 出量：18h 1500;记录患者前24小时的大便次数， 无大便——“0” 灌肠——“E” 灌肠后大便一次——“1/E” 灌肠两次后大便三???——“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次——“1 2/E” 大便失禁或人工肛门——“﹡”;记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录;新入院患者当日应当测量身高并记录 记录单位为厘米（cm）; ;可作为需观察增加内容和项目，记录皮肤情况、管理情况、活动能力。;（五）页码;;;二、医嘱;长期医嘱;医嘱单;长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊处理：如出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药;临时医嘱;医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 ;有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“＋”，阴性者用红笔写“－”，应在对应的执行时间、执行者签名栏内双签名（如为同一执行试验操作及观察结果，仍需要双签），执行皮试时间写在对角线的右下方，观察结果时间写在对角线的左上方。 同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。 ;一般护理记录单1书写;护理记录单2;;重症护理记录单;楣栏;填写内容;1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟； 2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；;3、呼吸 单位：升/分（L/min） 记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写数值。;4、皮肤情况 压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。;5、管路管理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如：静脉留置、导尿管、引流管等。 在病情观察栏内具体描述异常情况。;6、准确记录出入量 （1）入量： 单位：毫升（ml） 包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液