护理文书书写规范2015(新)分析.ppt

二、医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。护士 须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后执行。 长期医嘱 楣栏 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院病历号 （或病案号） 内容 医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码 注意 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊处理：如出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药 临时医嘱 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、 住院病历号（或病案号） 楣栏 内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码 注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。 有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。12小时未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名栏”签名 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 医嘱处理原则 有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“＋”，阴性者用红笔写“－”，应在对应的执行时间、执行者签名栏内双签名（如为同一执行试验操作及观察结果，仍需要双签），执行皮试时间写在对角线的右下方，观察结果时间写在对角线的左上方。 同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。 医嘱处理注意 一般护理记录单1书写 1、新入院患者，转入患者的首次记录，必须在患者入院后8小时内完成，使用医学术语；有选项的内容在小方格内打“√”。 2、书写要求： （1）眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 （2）入院时间与体温单记录时间一致。 (3) 入院填写入院主要诊断。 （4）入院方式、病员来自、费用支付依据实际情况选项。 （5）护理评估是护士对患者全面检查后的情况记录，要求逐项检查，依据评估结果进行填写、选项。所有记录要真实、完整、不漏项 （6）填写者签全名，记录时间（年、月、日、时、分） 护理记录单2 1.护理记录单2是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。 2.记录内容与时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。 3.书写要求： （1）眉栏 （2）日期 （3）时间 （4）内容 （5）新入院患者的首次记录内容 （6）特殊药物 （7）手术患者记录内容 8）出院、转出应记录出院、转出时间、抢救过程、死亡时间。 （9）患者死亡应当记录抢救时间、抢救过程、死亡时间。 （10）每次记录后，记录者在签名栏签全名。 （11）字迹不得涂改，需要修改时，应在原字迹上用同色笔画两条横线，同一页记录单中修改字迹不大于三处。 4.对危重的每天记录一次，有病情变化或特殊检查随时记录 5.使用重症护理记录单的患者，不再记录一般护理记录2. 重症护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、下药监护的患者。 根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 楣栏 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院号（病案号） 诊断 入院日期和时间 护士签名 页码 填写内容 记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及流量 皮肤情况 管路护理情况 出入量 各种仪器监测指标 病情变化 护理措施 主要医嘱执行情况及效果 护士签名 页码 1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟； 2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等； 填写事项 3、呼吸 单位：升/分（L/min） 记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写数值。 面罩吸氧 4、皮肤情况 压疮、出血点、破损、 水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。 5、管路管理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如：静脉留