护理文书书写规范.doc

xx医院护理文书书写规范 签发：护理质量管理委员会 一、护理文书书写规范 根据国务院第351号令《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局《关于印发＜病历书写基本规范（试行）＞的通知》（卫医发[2002]190号）的规定，护理文书包括：体温单、护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录）、手术患者护理记录。结合我院工作实际，对体温单、护理记录、手术患者护理记录、手术日护理特别事项记录单、住院病人健康教育计划单、医嘱单、护士交班报告、病历排序等制定如下书写规范： 1、体温单 一、体温单记录内容 眉栏包括病人姓名、入院日期、科别、床号、ID号。 日期栏：包括日期（当天日期）、住院日数、产后日数、术后日数 体温、脉搏、呼吸 大便次数、小便次数、总入液量、总出液量、体重、药敏试验、腹围、身高 页码，即住院周数。 二、记录要求及格式 入院日期须写年-月-日，年份写4位数，如2007—4—9；科室写全称，如内一科、五官科，而非内一、五官；床号直接写数据，不加“床”字，如5、急1、监2等；如转床/转科，在原床号、原科室后加“→”，并写转往的床号/科室。例如：内二科→外一科，2→3。 日期栏：每页第一日应填写月、日，中间用短横线隔开，如：4—9，其余6天只填日；如遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。 住院日数：当页第一次绘制体温时填写。入院当天为第一天，填写“1”，连续写至出院当日。 产后日数：分娩当天填写“0”，连续填写至出院。 手术日数：手术当天填写“0”，手术次日为手术后第一天，填写“1”，依次填写到手术第14日止。如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为“Ⅱ-0”，以回病室时间为手术后“0”日期，依次填写至二次术后第14日。例如：2006—12—18为第一次手术后第9天，23：45时第二次手术结束回病室，在原来已写好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，则写成“9（Ⅱ-0）”；如2006—12—19日0：30AM回病室，则在12月19日手术日数栏内写上“Ⅱ-0”，12—20日写 “Ⅱ-1”，并依次写至术后14日为止。如果第三次手术依次类推。 42—40℃栏：在相应时间栏内，用蓝黑色笔纵行填写入院/手术/分娩/转入/出院/病重（或解除病重）/病危（或解除病危）/死亡，“入院”下用短竖线（占一格）隔开后再写时间，按24小时制记，具体到分钟。（1）转科由接收科室填写转入，如：病人下午3时30分由内一科转入内二科，由内二科在体温单上纵行填写“转入”，转入时间在护理记录单上转入小结中注明。（2）根据医嘱病人报病重或病危时，在相应时间栏内用蓝黑笔纵行填写“病重”或“病危”；如“解除病重”则在相应时间栏内纵行填写“解除病重” ；如病危改病重，则在相应时间栏内纵行填写“改病重” 。（3）特殊情况：a、同一时间段内，如病重改病危或病危改病重时，在相应时间栏内用空一格隔开纵形填写“改病危”或 “改病重”；b、如同一时间段出现三种及以上情况，如新入、转入、手术、分娩、病重（危）/解除或改报病重（危）、死亡等，可在同一时间段内填写，每一种情形空一格填写，如果受体温单格数的限制，可另起一行书写。 35—34℃栏：私自外出、拒绝监测体温者，护士可在体温单35℃下注明“外出”、“拒测”，填写次数“外出”每一天不得超过两处，“拒测”一天不超过一次；“拒测”可由病人或家属写上拒测的文字记录，并粘贴在体温单后面。病人私自离院外出者需每班书写护理记录。 体温曲线的绘制： 用蓝笔绘制，符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“O”，相邻两次体温用蓝直线连接，并与体温之间有一点空隙；粗线上的体温不必连线，细线上的体温必须连线；私自外出或拒测未画体温者，相邻两次体温不连线。 如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。 任何异常的高（≥38.5℃） 或低体温 （≤35℃） ，应重新测量，待肯定无误后记入，并立即报告医生。 患者高热所采取的具体措施如酒精擦浴、温水擦浴、冷敷或冰敷、药物降温等及体温变化在护理记录中记录。 物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。例如：测得体温39℃，处理后半小时复测体温38.5℃，则在38.5℃用红圈表示，红虚线连接39℃。如处理后半小时复测39.5℃，则记录在护理记录单上，加强监测。 如体温不升者，不需绘制体温，在35℃以下写明“体温不升”（需低温计测试者除外），相邻前后两次体温不需连线。 相邻的两个时间段之间所测的异常体温，立即报告医生并在护理记录单上记录。 脉搏曲线绘制： （1） 脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连；心率以红圈表